Em formação

Que mudanças introduzidas no DSM-5 aumentaram o uso terapêutico de medicamentos?

Que mudanças introduzidas no DSM-5 aumentaram o uso terapêutico de medicamentos?

Dadas as controvérsias em torno do DSM-5, houve alguma pesquisa sobre seu impacto na prática de prescrição (nos Estados Unidos)?

Em caso afirmativo, quais são as mudanças que resultaram no aumento do uso de medicamentos?


Introdução

A esquizofrenia é um importante transtorno psiquiátrico com envolvimento neurobiológico e neurobioquímico extremo, caracterizado pela destruição da personalidade e comprometimento cognitivo [1].

A incidência de esquizofrenia cai dentro de uma ampla faixa de 50-250 & # x02030 com uma prevalência de 1%, com distribuição de gênero relativamente igual [2].

Na etiologia da esquizofrenia, a mais comumente criticada é a hipótese neurobioquímica, a hipótese que sustenta o desequilíbrio dos sistemas de neurotransmissores no nível cerebral. Assim, acredita-se que na esquizofrenia haja uma hiperatividade dopaminérgica mesolímbica e uma hipoatividade no córtex pré-frontal que explicariam os sintomas positivos, mas também a disfunção cognitiva e os sintomas negativos da doença [3].

Além disso, a esquizofrenia demonstrou prejudicar os sistemas neurotransmissores serotoninérgicos e noradrenérgicos, teoria que também é apoiada pelos benefícios do tratamento antipsicótico atípico, especialmente devido à sua ação nos receptores da serotonina 5HT2A [4].

Um importante papel na etiologia e evolução da esquizofrenia é atribuído ao aminoácido GABA ao reduzir o efeito inibitório desses neurônios, o que leva a um aumento da atividade dopaminérgica no córtex mesolímbico e temporal, acentuando o sintoma psicótico do transtorno.

As hipóteses atuais sobre a esquizofrenia, apoiadas por estudos de neuroimagem de ressonância magnética e tomografia computadorizada, trazem à discussão a desconexão vertical entre os circuitos corticais e subcorticais - entre o córtex pré-frontal, os núcleos talâmico e cerebral (dismetria cognitiva, considerada sintoma primário da esquizofrenia) [5].

Também foi demonstrado na esquizofrenia que há uma disparidade horizontal caracterizada por defeitos estruturais da linha medial associados a déficits cognitivos.

Ao nível celular, os mecanismos apoptóticos primários ocorrem devido a distúrbios do neurodesenvolvimento (trauma obstétrico, sofrimento fetal, lesão cerebral pós-natal), especialmente pré-frontal, temporo-límbico, estriado e entorrinal, mecanismos responsáveis ​​pela resistência terapêutica primária. A terapia antipsicótica clássica de longo prazo leva a mecanismos apoptóticos secundários devido ao bloqueio do receptor D2, que gera liberação de radicais livres com aumento do estresse oxidativo como consequência da atividade glutamatérgica. Este tipo de apoptose atinge o hipocampo e a região parahipocampus, levando à amplificação de déficits cognitivos primários e resistência terapêutica [1].

Inicialmente, o tratamento dos sintomas da esquizofrenia baseava-se em antipsicóticos convencionais com efeito favorável nos sintomas positivos devido ao bloqueio dos receptores D2. Devido ao bloqueio não seletivo de mais de 80% dos receptores D2 e ​​ação multirreceptor, os antipsicóticos de primeira geração levam a efeitos colaterais extrapiramidais, anticolinérgicos, cardiovasculares e cardiotóxicos significativos, diminuindo significativamente a adesão e adesão ao tratamento. Embora a eficácia nos sintomas positivos seja aumentada, esse tipo de antipsicótico nem mesmo cobre e pode até acentuar o espectro de sintomas negativos e favorece a disfunção cognitiva por mecanismos apoptóticos celulares secundários, conforme mencionado no parágrafo anterior [6].

A terapia da esquizofrenia atual é baseada no uso de antipsicóticos atípicos com a propriedade de bloquear os receptores D2 seletivamente e em uma proporção menor em comparação com os antipsicóticos convencionais, bem como na ação sobre os receptores 5HT2A com as vantagens de limitar os efeitos adversos e também ter eficácia nos sintomas negativos e preservando ou mesmo melhorando a cognição, o que é particularmente importante para o bom funcionamento de pacientes com este tipo de sintomatologia [7].

Como a esquizofrenia se caracteriza pela alteração do insight da doença e conseqüência da longa duração do tratamento, grande parte dos pacientes apresenta adesão reduzida e alto índice de descontinuação da terapia antipsicótica oral. Assim, a medicação de depósito oferece uma alternativa favorável aos pacientes com esquizofrenia não aderente, os argumentos para o uso desta medicação são representados pelas seguintes vantagens: eficácia a curto e longo prazo, conveniente administração semestral, mensal ou trimestral, capacidade do terapeuta para ter controle sobre cada dose e maior adesão à terapia [8].

Inicialmente, as formas de depósito de antipsicóticos convencionais foram desenvolvidas, tais como: palmitato de pipotiazina Flupentixol, Zuclopentixol, decanoato de haloperidol, Pimozida, Clopentixol, mas com desvantagens como o risco de efeitos adversos especialmente extrapiramidal, anticolinérgico, neurológico, somático e potencial de complicações psicológicas sugerindo desconexão essas substâncias.

Mais tarde, surgiram as formas de depósito de antipsicóticos atípicos: Olanzapinum de liberação prolongada, Risperidonum de liberação prolongada, Palmitato de paliperidona, Paliperidona de liberação prolongada, com muitas vantagens sobre as formas convencionais: redução dos sintomas extrapiramidais, redução do efeito sedativo, redução da cardiotoxicidade, redução dos efeitos proconvulsivantes, melhora adesão à terapia de longo prazo, tolerância e eficácia superiores, melhoria da qualidade de vida beneficiando a reintegração social [9].


Como aumentar a adesão à medicação: o que funciona?

Muitos estudos têm como objetivo identificar os fatores de risco que contribuem para a não adesão à medicação com o objetivo de desenvolver intervenções para melhorar as taxas de adesão. Várias estratégias de intervenção diferentes foram estudadas. Psicoeducação, terapia cognitivo-comportamental e entrevista motivacional têm influenciado positivamente a adesão à medicação e combinações dessas abordagens podem trazer melhores resultados do que uma abordagem sozinha. Além disso, a intervenção dos farmacêuticos por meio de respostas às perguntas dos pacientes, realização de chamadas telefônicas de acompanhamento, oferta de educação adicional e mudança de medicamentos ou doses, pode ajudar o paciente e, em última análise, levar a um aumento na adesão à medicação e melhora do estado da doença.

Os medicamentos não funcionam em pacientes que não os tomam. - C. Everett Koop, M.D.

Existem várias estimativas de adesão à medicação na população psiquiátrica com base nos estados de doença (transtorno depressivo maior: 28-52%, transtorno bipolar 20-50%, esquizofrenia: 20-72% e transtornos de ansiedade 57%). 1–5 Muitos estudos têm como objetivo identificar os fatores de risco para aqueles que não aderem a seus medicamentos, na esperança de desenvolver intervenções para melhorar as taxas de adesão. Os fatores que têm demonstrado consistentemente ter um impacto negativo nas taxas de adesão à medicação em pessoas com diagnósticos psiquiátricos incluem os seguintes: fatores relacionados ao paciente (ou seja, jovem, solteiro, homem, menor nível de escolaridade e dependência de substância comórbida), fatores psicológicos (ou seja, percepção insuficiente, negação da doença, atitude negativa em relação aos medicamentos e falta de convicção de que os medicamentos irão prevenir a recaída), fatores relacionados aos medicamentos (ou seja, efeitos colaterais, esquemas de dosagem e eficácia) e fatores sociais / ambientais (ou seja, qualidade da aliança terapêutica , estabilidade de arranjo domiciliar, supervisão da administração de medicamentos, apoio familiar, planejamento de alta e comunicação). 6

Várias estratégias de intervenção diferentes foram estudadas e aquelas com resultados positivos serão apresentadas aqui.

A psicoeducação é a base de muitas intervenções que têm sido utilizadas para melhorar a adesão à medicação. Essas estratégias envolvem sessões de aconselhamento individual ou em grupo com ou sem o uso de materiais escritos ou audiovisuais sobre diagnósticos psiquiátricos, medicamentos e potenciais efeitos colaterais. Estudos demonstraram que, quando a psicoeducação é usada como o único método para melhorar a adesão, ela não parece ser eficaz em pessoas com esquizofrenia. 7–10 Quando técnicas usadas para promover mudanças no comportamento, habilidades e / ou atitudes são usadas, um aumento na adesão foi observado em pessoas com transtorno bipolar. 11

A terapia cognitivo-comportamental ajuda o paciente a vincular a adesão à medicação à redução dos sintomas e à saúde pessoal. Envolve abordagens comportamentais, incluindo condicionamento, recompensa, dicas, lembretes e treinamento de habilidades. Ele demonstrou benefícios em melhorar a adesão em pessoas com transtorno bipolar e em aumentar a percepção em pacientes com esquizofrenia. 2, 3, 12-14

Entrevista motivacional é definida como um “método diretivo centrado no cliente para aumentar a motivação intrínseca para a mudança, explorando e resolvendo a ambivalência”. 15 O conceito de mudança na entrevista motivacional é visto como um processo que envolve vários estágios: pré-contemplação, contemplação, preparação, ação e manutenção. As etapas básicas da entrevista motivacional envolvem expressar empatia por seus pacientes, apoiando a autoeficácia de uma maneira inabalável, destacando discrepâncias entre os comportamentos de saúde atuais do paciente e os valores essenciais e rolando com resistência (o médico não desafia a resistência do paciente em aceitar medicamentos, em vez disso, explora a resistência para entender melhor a perspectiva do paciente). 16

Usando uma abordagem de entrevista motivacional, os pacientes não são confrontados com a necessidade de mudança, mas sim solicitados a discutir os prós e os contras de fazer uma mudança. As sessões de entrevista usam quatro abordagens técnicas principais durante a intervenção, incluindo: fazer perguntas abertas, afirmar a autoeficácia do paciente, refletir sobre os pensamentos do paciente por meio da escuta ativa e resumir as narrativas do paciente para ajudar a resolver a ambivalência e promover a mudança. 16

A entrevista motivacional em combinação com uma abordagem cognitiva tem eficácia em melhorar a adesão em pacientes com diagnóstico duplo (depressão com dependência de cocaína) e naqueles com psicose. 17-20

Com base nos fatores acima, vários métodos para melhorar a adesão têm se mostrado eficazes. Um dos métodos mais eficazes para aumentar a adesão é estabelecer uma aliança terapêutica com o paciente. 21 Uma aliança relativamente forte pode levar a uma melhor adesão do paciente aos medicamentos psicotrópicos. 22 A força da aliança terapêutica é um fator dominante para melhorar a adesão. Durante a fase inicial da terapia, pode ser o melhor preditor de resultado. 22 Os médicos devem ajudar os pacientes a identificar seus objetivos de tratamento. A parceria com o paciente para obter esses objetivos pode ajudar a melhorar a adesão. É necessária uma disposição positiva e empática, mas também uma estrutura de colaboração e parceria em que os pacientes se considerem participantes ativos e respeitados no relacionamento. Um método adicional para construir a aliança terapêutica inclui ser inovador e encontrar algum terreno comum com o paciente. Determine se há interesses comuns compartilhados, que poderiam ser discutidos para construir o relacionamento. Ao facilitar a aliança terapêutica, o clínico será capaz de trabalhar com o paciente para identificar os gatilhos de recaída específicos e ajudá-lo a antecipar as consequências de sua não adesão aos medicamentos. Os médicos devem estar cientes de que pode levar até seis meses para desenvolver essa relação. 22

Além de desenvolver um relacionamento terapêutico, os médicos também devem dedicar tempo durante as sessões de tratamento para abordar especificamente a adesão à medicação. O médico deve reconhecer os fatores de risco para a não adesão e abordá-los durante a sessão de tratamento. Ao identificar os fatores específicos de não adesão, o médico será capaz de estabelecer um plano de tratamento adequado para o paciente. Etapas de exemplo que podem entrar em um plano de tratamento individualizado visando a adesão podem incluir: monitorar os sintomas e efeitos colaterais ao trabalhar com pacientes que estão tomando antipsicóticos devido a sintomas extrapiramidais e anormalidades metabólicas que podem ocorrer, fornecendo acesso a informações, como responder a perguntas relacionadas à medicação ou direcionar pacientes sem seguro e com restrições financeiras para programas de economia de receitas ou para receber substituições de genéricos.

Durante a sessão de tratamento, o clínico deve avaliar a motivação do paciente para adotar comportamentos saudáveis ​​relacionados à adesão aos tratamentos recomendados. Além disso, eles devem avaliar a motivação do paciente para adotar uma recomendação de tratamento específica e a probabilidade de adesão à medicação. O clínico deve encorajar o paciente a discutir os prós e os contras de tomar seus medicamentos conforme prescritos, o que não apenas apontará as principais barreiras à adesão, mas também suas atitudes pessoais em relação à sua própria condição.

Uma revisão sistemática recente descreveu as cinco áreas de pesquisa que os farmacêuticos exploraram para melhorar a adesão à medicação em pacientes com depressão. Cinco tipos de métodos de adesão foram testados: 1. Educar e aconselhar os pacientes sobre a importância da adesão, efeitos colaterais e revisões de regime 2. Monitoramento de medicamentos e acompanhamento de reações medicamentosas 3. Prescrição de medicamentos e alterações de dose para simplificar os regimes de medicamentos sob um determinado protocolo 4. Acompanhamento com uma ligação telefônica e fornecimento de todas as informações e respostas às perguntas do paciente 5. Enfatizando a importância da adesão à medicação por meio de um vídeo para levar para casa enfatizando a importância da adesão à medicação. Esta revisão demonstrou que o telefonema é um método eficaz para melhorar a adesão, porém a eficácia foi limitada pela extensão em que pode ser incorporado à prática clínica. Barreiras adicionais à comunicação incluem pacientes e provedores que não falam a mesma língua ou que podem ter diferentes níveis de compreensão. A psicoeducação também foi considerada um meio eficaz de aumentar a adesão ao tratamento. As evidências fornecidas por meio desta revisão demonstram o papel que um farmacêutico pode desempenhar na melhoria da adesão à medicação por meio de diferentes tipos de intervenções. 23, 24

A adesão à medicação é um problema desafiador em todos os estados de doença, mas pode ser particularmente difícil em pessoas com doença mental. Os farmacêuticos estão em uma posição única para envolver o paciente, seja no ambiente comunitário a cada enchimento de seu medicamento ou no ambiente institucional no momento do início de um novo medicamento ou na mudança no regime de medicamentos. A aliança terapêutica entre um paciente e um farmacêutico é essencial para as discussões em torno dos efeitos colaterais, custo e expectativas dos medicamentos. Os farmacêuticos estão em uma posição única para estar prontamente disponíveis para responder às perguntas de um paciente. A adição de outras intervenções, incluindo chamadas telefônicas de acompanhamento, oferta de educação adicional e mudança de medicamentos ou doses, etc. pode ajudar o paciente e, em última análise, levar a um aumento na adesão à medicação e melhora do estado da doença.


Trauma redefinido no DSM-5: Justificativa e implicações para a prática de aconselhamento

Sobreviventes de trauma são uma população única de clientes que representam quase 80% dos clientes em clínicas de saúde mental e requerem conhecimento especializado em nome de conselheiros. Pesquisadores e teóricos do trauma concordam que, com exceção do transtorno dissociativo de identidade, nenhuma outra condição diagnóstica na história da Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) criou mais controvérsia no que diz respeito aos limites da condição, critérios diagnósticos, suposições centrais e utilidade clínica do que o transtorno de estresse pós-traumático. No entanto, essa conceituação mutável de trauma e suas consequências têm implicações consideráveis ​​para a prática de aconselhamento. Com a quinta edição recentemente lançada do DSM (DSM-5), a definição de trauma e os critérios diagnósticos para transtorno de estresse pós-traumático mudaram consideravelmente. Este artigo destaca a mudança na conceitualização do trauma e como o DSM-5 definição impacta práticas eficazes para avaliar, conceituar e tratar clientes traumatizados.

Palavras-chave: trauma, transtorno de estresse pós-traumático, PTSD, DSM-5, diagnóstico, utilidade clínica

Quase 80% dos clientes atendidos em clínicas de saúde mental comunitárias experimentaram pelo menos um incidente de trauma durante a vida, representando cerca de cinco em cada seis clientes (Breslau & amp Kessler, 2001). Nos últimos 15 anos, entre o aumento da violência escolar e comunitária nos Estados Unidos e as guerras implacáveis ​​no exterior, a exposição aberta a eventos traumáticos se tornou uma epidemia. Tais eventos afetam os indivíduos ao longo da vida e precipitam inúmeros diagnósticos dentro do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), mais notavelmente transtorno de estresse pós-traumático (PTSD Breslau & amp Kessler, 2001).

Sobreviventes de trauma são uma população única de clientes que requerem conhecimento especializado e considerações multifacetadas em nome dos conselheiros (Briere & amp Scott, 2006). O Conselho de Credenciamento de Aconselhamento e Programas Educacionais Relacionados (CACREP) reitera nos níveis de treinamento de mestrado e doutorado a importância de compreender as implicações da teoria, pesquisa e prática do trauma na preparação do conselheiro e, em última instância, na prática. Os padrões CACREP (2009) incorporam o treinamento em trauma dentro de todas as oito áreas curriculares centrais de conhecimento demonstrado e dentro de cada linha central de aconselhamento. Seção II, Identidade Profissional, afirma que os conselheiros devem compreender os “efeitos de ... eventos causadores de traumas em pessoas de todas as idades” (CACREP, 2009, p. 10). No entanto, mesmo com as taxas notáveis ​​de exposição ao trauma, os resultados deletérios enfrentados pelos sobreviventes e a chamada para treinamento de conselheiros nesta área, os conselheiros relatam que se sentem despreparados para trabalhar com sobreviventes (Parker & amp Henfield, 2012). Mais de 60% dos terapeutas praticantes relataram querer apoio adicional e educação em seu trabalho com traumas (Cook, Dinnen, Rehman, Bufka, & amp Courtois, 2011).

Os teóricos do trauma concordam que, com exceção do transtorno dissociativo de identidade, nenhuma outra condição diagnóstica na história da DSM criou mais controvérsia sobre os limites da condição, perfil sintomatológico, suposições centrais, utilidade clínica e prevalência do que o PTSD (Brewin, Lanius, Novac, Schnyder, & amp Galea, 2009). Mudar as definições e a justificativa para tais mudanças têm implicações significativas para os conselheiros. A quinta edição do DSM (DSM-5), lançado em maio de 2013 (American Psychiatric Association [APA], 2013a), contém mudanças substanciais, incluindo a reorganização de "Transtornos relacionados ao trauma e estresse" (TSRDs) em uma nova categoria e capítulo distinto de "Transtornos de ansiedade", a reestruturação de fatores, a modificação de sintomas e especificadores e a adição de um novo subtipo de PTSD em crianças.

A definição altamente debatida e variável de trauma e os critérios diagnósticos para respostas psicológicas a eventos traumáticos podem contribuir para a baixa eficácia do conselheiro na prática do trauma. Sem uma compreensão clara das últimas visões e requisitos para o diagnóstico de trauma usando DSM-5, os conselheiros podem se sentir hesitantes sobre a avaliação do trauma e a seleção de intervenções eficazes. Este manuscrito explora as mudanças nas definições de trauma ao longo do tempo, as implicações de tais mudanças na prática de aconselhamento e áreas de crescimento e pesquisa necessários. Embora o foco principal deste artigo seja o PTSD, também descrevemos brevemente outros TSRDs. Delineando DSM-5 mudanças, revisando pesquisas recentes que comprovam tais modificações e fornecendo sugestões práticas para os profissionais, esperamos mitigar a confusão e aumentar a eficácia em conselheiros que trabalham com clientes de trauma durante esta transição diagnóstica crucial.

História do Trauma

Derivado da palavra grega para “ferida”, os contos de trauma e suas profundas consequências datam de escritos da antiguidade. Somente no final do século 19 Pierre Janet e Sigmund Freud forneceram os primeiros escritos sobre as caracterizações e implicações clínicas de eventos traumáticos. Em meados da década de 1890, ambos os praticantes desenvolveram teorias semelhantes sobre a etiologia da histeria, a saber, experiências de trauma psicológico, particularmente trauma sexual (Herman, 1992a). As teorias apresentadas em Freud's A etiologia da histeria (1962), no entanto, foram recebidos com contenção veemente, e tal censura sufocou as ramificações potenciais de suas descobertas. Consequentemente, as teorias e definições contemporâneas de trauma tornaram-se em grande parte moldadas a partir de estudos das reações dos soldados do sexo masculino aos horrores da guerra. Investigações de estresse traumático e intervenções apropriadas para sobreviventes surgiram após a Primeira Guerra Mundial, supostamente como um meio de reabilitar soldados para realocação (van der Kolk, 2007). Essa atenção diminuiu em tempos de paz, mas assumiu o comando da pesquisa e da literatura sobre saúde mental durante a Guerra do Vietnã. Ao mesmo tempo, a atenção marcada voltou a ser atraída para as consequências da violência sexual e doméstica contra mulheres e crianças devido ao Movimento de Mulheres (Herman, 1992a).

O exame das respostas traumáticas em ambas as frentes (ou seja, combate e violência interpessoal) levou à inclusão de um diagnóstico distinto de PTSD na terceira edição do DSM (DSM-III APA, 1980). Iterações anteriores do DSM reconheceram as reações a experiências estressantes como um "distúrbio situacional transitório", sugerindo que, sem uma condição psicológica subjacente, as experiências psicológicas do indivíduo diminuiriam à medida que o estressor diminuísse (Yehuda & amp Bierer, 2009). No entanto, o DSM-III classificou o trauma como um evento existente “fora dos limites da experiência humana usual” (APA, 1980, p. 236) e forneceu legitimação para os potenciais efeitos invasivos e deletérios da exposição. À medida que a pesquisa continua, no entanto, as definições do que constitui uma experiência traumática e do que caracteriza os sintomas de PTSD se transformaram rapidamente.

As publicações do DSM-IV e DSM-IV-TR trouxe uma definição de trauma consideravelmente mais inclusiva (APA, 1994, 2000). Eventos variados como um acidente de carro, um desastre natural, aprender sobre a morte de um ente querido e até mesmo um divórcio particularmente difícil foram considerados variações da experiência traumática. Essa definição expandida gerou um aumento de 59% nos diagnósticos de trauma (Breslau & amp Kessler, 2001). A teoria moderna do trauma conceitua as respostas traumáticas e traumáticas como ocorrendo ao longo de um continuum (Breslau & amp Kessler, 2001), com pesquisadores elucidando a importância de diferenciar entre experiências traumáticas ao investigar a etiologia, respostas fisiológicas, curso e intervenções terapêuticas eficazes para a gama de potenciais traumáticos respostas (Breslau & amp Kessler, 2001 Kelley, Weathers, McDevitt-Murphy, Eakin, & amp Flood, 2009). As consequências únicas dessas populações diversas podem ser obscurecidas se sobreviventes de populações diferentes forem combinados em pesquisas ou excluídos completamente das definições de trauma.

Desafios primários para o DSM-IV-TR

Os 13 anos entre o DSM-IV-TR (2000) e o DSM-5 (2013a) gerou um debate considerável sobre como o trauma era definido e os critérios centrais do TEPT. No DSM-IV-TR, a presença de pelo menos seis sintomas (de 17) distribuídos entre três grupos de sintomas principais serviram como base para o diagnóstico de TEPT. Este modelo de três fatores estipulou que após um evento traumático, que induziu medo, impotência ou horror, um sobrevivente deve experimentar pelo menos um sintoma de revivência persistente (critério B), três sintomas de evitação ou entorpecimento emocional (critério C), e dois indicadores de aumento da excitação (critério D), todos os quais devem persistir por pelo menos 1 mês. Além disso, um médico poderia especificar se a condição era agudo, crônica e / ou com início atrasado. Segue um exame dos desafios que cercam esse diagnóstico.

Trauma é um transtorno de ansiedade?

PTSD foi historicamente caracterizado como um transtorno de ansiedade dentro do DSM. Os autores que apóiam essa visão referem-se ao medo pronunciado e ao condicionamento clássico, considerados centrais entre as experiências dos sobreviventes e as abordagens de tratamento que visam extinguir tais respostas baseadas no medo (ou seja, terapias de exposição Zoellner, Rothbaum, & amp Feeny, 2011). Zoellner et al. (2011) classificou o PTSD como um “transtorno de ansiedade por excelência” (p. 853), argumentando que a coocorrência de PTSD com outros transtornos de ansiedade sugere construções centrais comuns. Esses autores alertaram que a reclassificação do PTSD sugeriria incorretamente aos médicos e pesquisadores que “o medo e a ansiedade não são essenciais para a compreensão do PTSD” (p. 855). No entanto, outros pesquisadores promoveram a transformação dos transtornos relacionados ao trauma em uma nova categoria diagnóstica, sugerindo que o evento traumático e não os sintomas demarcam tais transtornos (Nemeroff et al., 2013). Nemeroff et al. (2013) sugeriram que o uso do evento traumático como base para o diagnóstico respeita a natureza intensamente heterogênea e a apresentação sintomática do transtorno.

Eventos precipitantes e resposta subjetiva

Também chamado de critério estressor, O critério A de PTSD estipulou dois requisitos. Um indivíduo deve primeiro experimentar um episódio traumático (A1), definido como:

Uma experiência pessoal direta de um evento que envolve morte real ou ameaçada ou lesão grave, ou outra ameaça à integridade física de alguém ou testemunhar um evento que envolve morte, lesão ou uma ameaça à integridade física de outra pessoa ou aprender sobre um evento inesperado ou morte violenta, lesão grave ou ameaça de morte ou lesão sofrida por um membro da família ou outra pessoa próxima (APA, 2000, p. 463).

O segundo pré-requisito (A2) exigia que o sobrevivente deve ter experimentado “intenso medo, desamparo ou horror” (p. 467) após o evento. Clínicos e pesquisadores criticaram ambos os requisitos (Breslau & amp Kessler, 2001 Friedman, Resick, Bryant, & amp Brewin, 2011).

O debate sobre o que constitui um evento traumático surgiu com a primeira inclusão do diagnóstico no DSM-III, e tem persistido. Alguns pesquisadores argumentaram que o DSM-IVA ampla definição de trauma levou a "bracket creep" (McNally, 2009, p. 598) e um sobrediagnóstico de PTSD resultante de eventos menos ameaçadores. McNally (2009) questionou as ramificações de ter diagnósticos equivalentes para um indivíduo traumatizado que assistiu ao colapso do World Trade Center a milhares de quilômetros de distância e um sobrevivente que escapou diretamente do prédio. Alguns postularam que o enfraquecimento dos critérios A1 teve resultados prejudiciais no atendimento ao cliente e em ambientes forenses e de deficiência e apoiaram uma definição mais restrita de trauma (Rosen & amp Lilienfeld, 2008). Outros discordaram totalmente, sugerindo que o que pode ser traumático para um indivíduo pode não ser para outro, e que uma tentativa de incluir todos os eventos traumáticos possíveis dentro do contexto de um diagnóstico foi inútil (Brewin et al., 2009). Numerosos pesquisadores e médicos observaram que, para nenhum outro diagnóstico no DSM é um evento precursor específico estipulado, e eles argumentaram pela remoção do evento A1 por completo (Brewin et al., 2009), questionando a relação obrigatória entre um evento traumático e PTSD (ou seja, outros transtornos podem resultar de tal evento) e afirmar que eventos menores, repetidos ao longo do tempo, podem da mesma forma levar ao PTSD.

Mais proeminente foi a disputa sobre o último requisito do estressor (A2). Friedman et al. (2011) enfatizaram que a presença de uma resposta subjetiva não prediz que um indivíduo que desenvolveria PTSD. Embora essas respostas subjetivas sejam reações de trauma características, limitar a gama de respostas psicológicas pode descontar subpopulações, mais notavelmente sobreviventes de violência sexual e de parceiro, militares e socorristas (Friedman et al., 2011). As reações pós-traumáticas predominantes de sobreviventes de violência interpessoal incluem raiva, culpa e vergonha. Os militares e os primeiros respondentes frequentemente relatam não ter uma reação emocional imediata à exposição traumática como resultado de seu treinamento. Em uma amostra de adultos sobreviventes de agressão sexual, mais de 75% endossaram a vergonha como a principal resposta psicológica (Vidal & amp Petrak, 2007). Mais de 20% dos sobreviventes foram diagnosticados incorretamente por não atenderem aos critérios A2 (Creamer, McFarlane, & amp Burgess, 2005).

Modelo de três fatores: o debate sobre evasão e entorpecimento

O terceiro critério para um diagnóstico de PTSD em DSM-IV-TR incluiu experimentar pelo menos três sintomas relacionados a qualquer evasão comportamental ou entorpecimento afetivo (APA, 2000). Ter um critério duplo gerou discordância considerável na pesquisa do trauma e na prática clínica. Embora esses dois construtos tenham sido inicialmente considerados sinônimos, com o entorpecimento emocional servindo como uma forma volitiva de evitação emocional, a pesquisa elucidou diferenças em suas bases, funções e fundamentos neurofisiológicos (Asmundson, Stapleton, & amp Taylor, 2004). Foa, Riggs e Gershuny (1995) determinaram ainda que o entorpecimento emocional, além da evitação ou outra característica sintomática do PTSD, distingue melhor o PTSD de outras categorias diagnósticas. Conceitualmente, os autores (Foa, Zinbarg, & amp Rothbaum, 1992 Ullman & amp Long, 2008) freqüentemente distinguiam a evitação e o entorpecimento examinando a intencionalidade por trás do evento: enquanto que o evasão representa tentativas conscientes de escapar de estímulos ou respostas relacionadas ao trauma, o entorpecimento é um inconsciente e resposta fisiológica automática à exposição ao trauma. Análises fatoriais confirmatórias fundamentaram tais afirmações e repetidamente demarcaram um modelo de quatro fatores em vez de um modelo de três fatores de PTSD que diferencia a evitação e o entorpecimento (Friedman et al., 2011).

A conceituação integrada de entorpecimento e evitação teve um significado marcante na prática clínica. Muitas vezes era difícil confirmar três das sete condições (Schützwohl & amp Maercker, 1999), levando a diagnósticos subliminares ou subdiagnóstico. Além disso, a gravidade do entorpecimento precipitou uma categoria de sobreviventes de trauma marcada pelos distúrbios mais crônicos e generalizados após o trauma e interrupções mais pronunciadas na vida diária (Breslau, Reboussin, Anthony, & amp Storr, 2005). Além disso, Asmundson et al. (2004) determinaram que os sintomas de evitação e entorpecimento são influenciados diferencialmente pelas abordagens de tratamento, reforçando a noção de que evitação e entorpecimento devem ser considerados e tratados clinicamente como preocupações sintomáticas distintas. Além disso, usando o DSM-IV, um clínico que trata uma resposta inconsciente (ou seja, entorpecimento) como uma ação intencional (ou seja, evasão) pode levar involuntariamente a um tratamento que foi ineficaz, culpar, enfraquecer ou mesmo traumatizar novamente para os clientes.

Diagnósticos de Sublimiar

Várias das considerações acima mencionadas denotam preocupação em torno de sobreviventes subliminares ou subsindrômicos, ou seja, indivíduos cujo trauma não correspondeu aos eventos A1 ou A2 ou cujos sintomas não preencheram o critério restritivo C. Esses sobreviventes, potencialmente enfrentando problemas de funcionamento grosseiro, não preencheram os critérios de PTSD e, portanto, pode ter sido proibido de receber quaisquer serviços, serviços apropriados ou validação relacionada de suas experiências (Cukor, Wyka, Jayasinghe, & amp Difede, 2010 Schützwohl & amp Maercker, 1999). Problemas com diagnósticos subliminares e diagnósticos errados sob o DSM-IV as diretrizes foram particularmente notáveis ​​entre as crianças (Pynoos et al., 2009 Scheeringa, Zeanah, & amp Cohen, 2011). Usando DSM-IV critérios, mais de 30% das crianças com sintomas invasivos e comprometimento funcional grave não preencheram os critérios (Scheeringa, Myers, Putnam, & amp Zeanah, 2012). Embora tenham sido apresentadas notas sobre a apresentação dos sintomas em crianças, o DSM-IV não identificou um diagnóstico separado para reações pós-traumáticas pré-escolares. Os pesquisadores argumentaram que o DSM-IV os critérios não estavam atentos às considerações de desenvolvimento, em grande parte devido às diferenças lingüísticas e introspectivas das crianças pequenas, e forneciam critérios não representativos para essa população (Pynoos et al., 2009 Scheeringa et al., 2011). Consequentemente, os pesquisadores destacaram a necessidade de critérios de PTSD específicos para crianças. O subdiagnóstico em crianças e adultos é particularmente preocupante, dado que essas populações de sobreviventes há muito foram diagnosticadas e estigmatizadas pelos DSM (Fish, 2004 Rojas & amp Lee, 2004). Baseando-se em pesquisas comportamentais e neurológicas, esses desafios para o DSM-IV O diagnóstico de PTSD tocou no cerne da teoria do trauma e resultou em muitas perspectivas de mudança na quinta edição. Dadas as complicações históricas na teoria do trauma e as reformulações recentes do trauma, é importante que os conselheiros recebam orientações sobre a prática informada sobre o trauma usando o DSM-5 (APA, 2013a).

Mudando de perspectiva e novas DSM-5 Critério de diagnóstico

No DSM-5, PTSD agora serve como a pedra angular de uma nova categoria de diagnósticos, TSRD. Dentro da nova categoria, a definição de trauma é mais explícita e o perfil sintomático foi expandido de uma estrutura de três para quatro fatores. Respostas subjetivas após um evento traumático não são mais necessárias, e um diagnóstico pré-escolar separado para crianças de 6 anos ou menos está agora disponível. As modificações no diagnóstico de PTSD no DSM-5 são delineados na Tabela 1.

Isenção de Transtornos de Ansiedade

A principal mudança no DSM-5 O diagnóstico de PTSD é a sua atribuição a uma categoria inovadora de diagnóstico, TSRDs. Ao longo do período de revisão, os membros do Sub-Grupo de Trabalho do Trauma, Transtornos Relacionados ao Estressor e Dissociativos (TSRDD) do DSM-5 (Friedman, 2013) determinou que PTSD não "se encaixava perfeitamente no nicho de transtorno de ansiedade ao qual foi atribuído desde DSM-III”(P. 549). Essa redefinição de PTSD marca uma mudança significativa de sua conceituação anterior e destaca a importância central do estressor predisponente. A exposição a um evento traumático ou aversivo é agora reconhecida como uma causa vital de toda uma classe de condições que afetam o bem-estar mental. Antes de o DSM-5, a exposição ao trauma foi um catalisador aceito do Transtorno de Estresse Agudo e PTSD, mas a influência explícita de tais eventos aversivos em vários outros distúrbios não foi amplamente reconhecida.

Critério de reestruturação do estressor

A ênfase no evento traumático precipitante exigiu a reconsideração da definição de trauma. Apesar do argumento de Brewin et al. (2009) que o que é ou não considerado um evento traumático deve ser definido pelo indivíduo e não por um comitê, o DSM-5 retido o critério A1, com modificações na amplitude da definição. Trauma é agora definido como exposição a morte real ou ameaçada, lesão grave ou violência sexual de uma ou mais das quatro maneiras: (a) vivenciando diretamente o evento (b) testemunhando, pessoalmente, o evento ocorrendo a outros (c) aprendendo que tal evento aconteceu a um familiar próximo ou amigo e (d) experimentando exposição repetida ou extrema a detalhes aversivos de tais eventos, como com os primeiros respondentes. A morte real ou ameaçada de morte deve ter ocorrido de maneira violenta ou acidental e a experiência não pode incluir a exposição por meio de mídia eletrônica, televisão, filmes ou fotos, a menos que seja relacionada ao trabalho.

Principais modificações para PTSD em DSM-5

  • Aprender o (s) evento (s) ocorrido (s) a uma família ou amigo próximo a,
  • Exposição repetida ou extrema a detalhes do (s) evento (s) b, ou seja, trauma vicário.
  • Com sx dissociativo, ou seja, despersonalização ou desrealização
  • Com expressão atrasada de 6 ou mais meses

Observação. sx = sintomas. Adaptado de DSM-5 (APA, 2013a, p. 272).

a A morte real ou ameaçada de morte deve ter sido violenta ou acidental.

b Tal exposição através da mídia, televisão, filmes ou fotos não se qualifica, a menos para o trabalho.

Várias mudanças no DSM-5 definição se destacam imediatamente, como a inclusão da violência sexual na premissa central do trauma. Vivenciar a violência sexual pode precipitar o TEPT, assim como testemunhá-lo, aprender sobre ele e experimentar a exposição repetida a histórias de tais atos. Além disso, a perda de um ente querido por causas naturais não é mais considerada um fator causal. Por exemplo, agora um cliente cujo parceiro morreu inesperadamente de ataque cardíaco não se encaixa mais nos critérios de PTSD. Por último, um novo subconjunto de possível exposição foi estabelecido, ou seja, o trauma vicário. Esta é a primeira vez que DSM os critérios incluíram efeitos deletérios de testemunhar ou ouvir repetidamente histórias sobre as consequências do trauma.Esta inclusão pode não ser surpreendente para conselheiros de trauma, já que quase 15-20% desenvolvem sintomas de PTSD ouvindo e compartilhando histórias de sobreviventes. Essa inclusão pode ajudar a legitimar a gravidade das reações dos conselheiros (Arvay & amp Uhlemann, 1996 Meldrum, King, & amp Spooner, 2002). A inclusão também pode servir para desestigmatizar as reações dos primeiros respondentes e reforçar a necessidade de treinamento de bem-estar e cuidados pós-exposição (Royle, Keenan, & amp Farrell, 2009). No entanto, o DSM-5 afirma claramente que o trauma vicário não pode ser o resultado de exposição repetida via mídia eletrônica ou impressa. Isso exclui, por exemplo, o exemplo de caso de McNally (2009) de um indivíduo com sintomas de trauma que testemunhou repetidamente os ataques ao World Trade Center por meio de monitores de televisão.

Remoção de resposta subjetiva

Junto com as mudanças na definição de trauma, o DSM-5 agora exclui a resposta subjetiva A2. O diagnóstico de PTSD agora representa sobreviventes que experimentam outras reações além de medo, impotência ou horror, ou que não exibem nenhuma resposta emocional pronunciada. Por exemplo, um cliente que testemunhou um acidente de carro fatal e, predominantemente, sente uma culpa generalizada por não oferecer suporte pode ser diagnosticado. Essa mudança tem grande significado para várias populações e pode fazer com que mais sobreviventes tenham acesso a cuidados de saúde mental eficazes.

Uma abordagem de quatro fatores

De acordo com as evidências que sustentam um modelo de quatro fatores de PTSD, a APA (2013a) dividiu o critério C anterior em duas categorias distintas dentro do DSM-5: (a) evitação e (b) reatividade negativa e entorpecimento relacionado. O novo critério C (ou seja, evitação persistente) requer apenas um dos dois sintomas de evitação originais. O novo critério D em DSM-5, “Alterações negativas nas cognições e no humor” (p. 271, APA, 2013a), ressalta a noção de que o trauma leva ao entorpecimento inconsciente das emoções positivas e aumento do afeto negativo em geral (Frewen et al., 2010). Emocionalidade negativa persistente e culpa persistente são acréscimos ao perfil de sintoma original, o último dos quais prediz a gravidade e cronicidade do PTSD (Moser, Hajcak, Simons, & amp Foa, 2007). Dois dos sete sintomas devem ser endossados ​​no novo critério D.

O critério B (ou seja, a presença de sintomas intrusivos) permanece inalterado desde o DSM-IVe requer apenas um dos cinco sintomas. O novo critério E, alterações persistentes na excitação, reflete o critério anterior D e inclui um sintoma adicional, comportamentos imprudentes ou autodestrutivos. Os comportamentos autodestrutivos abrangem desde uma direção perigosa até um comportamento suicida (Friedman, 2013). Dois dos agora seis sintomas de excitação alterada são necessários. Apesar dos refinamentos dos critérios, uma sobreposição considerável permanece entre os sintomas de PTSD, como entre a intrusão e o especificador de despersonalização dissociativa.

Especificador Dissociativo

Além da expressão atrasada, o DSM-5 inclui especificadores para sintomas dissociativos em PTSD, com despersonalização ou desrealização constituindo a apresentação primária. A dissociação geralmente prediz severidade, cronicidade e prejuízo significativamente maiores em sobreviventes, bem como responsividade diminuída a abordagens de tratamento comuns (Lanius, Brand, Vermetten, Frewen, & amp Spiegel, 2012). A inclusão deste subtipo reconhece as diferenças no funcionamento neurológico e fisiológico desta população (Felmingham et al., 2008) e as necessidades e considerações clínicas relevantes (Lanius et al., 2012).

Transtorno de estresse pós-traumático em crianças

Ao reconhecer as omissões grosseiras em iterações anteriores do DSM em relação a considerações de desenvolvimento em PTSD, o DSM-5 fornece explicitamente um subtipo pré-escolar para crianças de 6 anos ou menos. Este novo diagnóstico homenageia as experiências e respostas únicas de trauma das crianças, com sintomas que são baseados no comportamento e, portanto, não dependem da complexidade cognitiva ou linguística ausente nos jovens sobreviventes. Por exemplo, os sintomas incluem sono agitado, acessos de raiva ou diminuição da participação em jogos. As crianças podem expressar sintomas por meio da reconstituição do comportamento ou da brincadeira, que podem ou não parecer relacionados ao evento traumático. O subtipo pré-escolar mantém o modelo de três fatores que combina evitação e alterações negativas de humor e cognição. Para contornar preocupações relacionadas a crianças que não atendem aos requisitos do critério C, apenas um dos seis sintomas é necessário. Essas mudanças têm implicações pronunciadas para o aconselhamento de adultos e crianças sobreviventes de traumas.

Implicações para a prática de aconselhamento

Compreender essas mudanças e a razão por trás delas é essencial para uma conceituação completa do cliente e um aconselhamento eficaz. Caso contrário, os conselheiros podem se sentir hesitantes sobre as principais áreas de atendimento, como avaliar a exposição ao trauma, fazer diagnósticos precisos, selecionar intervenções eficazes e preencher pedidos de reembolso. Uma consideração de maneiras específicas que o novo DSM-5 O diagnóstico de PTSD impacta conselheiros, clientes e prática clínica a seguir.

Estrutura de sintomas multifários e prevalência de trauma

O sintoma de PTSD expandido definido no DSM-5 conjunto leva a variações extensas em possíveis respostas ao trauma. O aumento dos sintomas de 17 no DSM-IV-TR a 20 no DSM-5 agora produz mais de 600.000 combinações possíveis de sintomas (Galatzer-Levy & amp Bryant, 2013). Considere este número em comparação com as possíveis 70.000 combinações possíveis no DSM-IV-TR (2000), um número já criticado por sua expansividade, e os escassos 256 possíveis para depressão (Zoellner et al., 2011). Este aumento acentuado nos padrões de sintomas questiona as taxas de prevalência de trauma sob o novo DSM. Um estudo recente estabeleceu taxas de prevalência semelhantes usando DSM-5 e DSM-IV-TR critérios, 39,8% e 37,5%, respectivamente, e uma consistência geral de 87% entre as duas versões (Carmassi et al., 2013). Carmassi et al. (2013) determinou que a discrepância era devida principalmente a indivíduos que não cumpriam o critério C dentro do DSM-IV-TR. Esse achado ilustra o impacto das modificações relacionadas à bifurcação de evitação e entorpecimento. Kilpatrick et al. (2013), no entanto, encontraram prevalência marginalmente diminuída com o DSM-5, citando restrições na definição A1 de trauma. No entanto, ambos os estudos encontraram prevalência significativamente aumentada entre mulheres do que homens usando DSM-5 (Carmassi et al., 2013, Kilpatrick et al., 2013).

Embora a heterogeneidade possa fornecer um escopo e representação mais completos das respostas traumáticas, a variação considerável na apresentação comportamental pode levar à confusão entre conselheiros e clientes (Friedman, 2013). Dois clientes podem se apresentar de maneiras drasticamente diferentes, mas recebem o mesmo diagnóstico. Um cliente com PTSD pode ser desconfiado, ter pesadelos violentos e se comportar de forma agressiva, enquanto outro com diagnóstico de PTSD é mais retraído e se auto-responsabiliza, com emocionalidade negativa dirigida internamente. Por outro lado, um conselheiro pode ter dois clientes que se apresentam de forma análoga e, ainda, devido à natureza do evento traumático, um poderia ser diagnosticado e o outro não. Isso pode causar complicações para os conselheiros no fornecimento de psicoeducação ou na determinação de intervenções clínicas apropriadas.

Os conselheiros encontrarão muitas questões com a face mutável e heterogênea do PTSD. Por exemplo, um conselheiro trabalharia de maneira diferente com o cliente com diagnóstico de PTSD do que com um cliente com apresentação análoga, mas sem diagnóstico de PTSD? As ramificações neurológicas diferem dramaticamente agora, dados os rótulos mutantes e, portanto, exigem intervenções variadas? Como um conselheiro explica a um cliente que teve PTSD sob o DSM-IV que ela não atende mais aos critérios nem se qualifica para reembolso com o novo diagnóstico de transtorno de ajustamento? Ou transtorno de ajustamento, recategorizado como um TSRD em DSM-5, agora é reconhecido por sistemas de pagamento de terceiros como um distúrbio reembolsável? Embora algumas respostas estejam começando a se revelar, uma maior conscientização e adaptação da avaliação, tratamento e administração do trauma podem ajudar os conselheiros a navegar por essas questões e trabalhar com os clientes de maneira eficaz.

Avaliação do cliente

Mudanças precipitadas pelo DSM-5 requerem que os conselheiros estejam perfeitamente cientes dos critérios de diagnóstico de PTSD modificados para uma avaliação cuidadosa dos sobreviventes. A avaliação completa inclui a aplicação de abordagens formais e informais, usando várias fontes de informação e conduzindo rastreios iniciais e contínuos. Durante a transição atual, a avaliação informal torna-se especialmente importante à medida que os esforços para revisar e validar as ferramentas de avaliação formal continuam.

Avaliação informal. Dada a importância central da exposição ao trauma no atendimento ao cliente, os conselheiros podem continuar a lutar para solicitar com sensibilidade as informações necessárias no início do processo de aconselhamento. Habilidades aprimoradas para desenvolver e promover continuamente a aliança terapêutica são essenciais para a divulgação do cliente e para decifrar conscienciosamente essas informações. Alguns clientes podem ser mais reticentes em compartilhar informações, enquanto outros podem revelar relatos muito detalhados de suas histórias. Em ambos os casos, os conselheiros precisam permanecer cientes do risco de nova traumatização durante este processo e acompanhar as sessões de acordo. Friedman (2013) também reconheceu que a conceituação atual de trauma no DSM-5 insinua que o trauma já aconteceu e que o indivíduo está agora “em um contexto de relativa segurança” (p. 763). Esta suposição pode complicar a avaliação de indivíduos em ambientes traumáticos duradouros (por exemplo, violência de parceiro).

Durante a avaliação informal com adultos, os conselheiros devem praticar habilidades de observação aguda para pistas não-verbais que podem sinalizar sintomatologia intrusiva, entorpecente, excitação e dissociativa. Experiências relatadas de sentir-se separado do corpo ou da mente e relatos de que o mundo parece onírico ou irreal são indicadores primários de experiências dissociativas. Pistas objetivas de respostas dissociativas também podem estar presentes, como o cliente aparecendo para espaço para fora (Briere & amp Scott, 2013). Além disso, as respostas comportamentais, como comportamento imprudente e autodestrutivo, também devem ser reconhecidas como respostas potenciais ao trauma. Os dois novos sintomas do critério D relacionados às cognições do cliente, no entanto, exigem que os conselheiros determinem a percepção cognitiva de um sobrevivente do evento, de si mesmo e do mundo, e como as percepções dos dois últimos podem ter mudado após o trauma. Além disso, dada a atual distinção entre sintomas de entorpecimento e evitação, os conselheiros podem precisar discernir as motivações conscientes das inconscientes por trás dos comportamentos do cliente.

Em crianças, a avaliação informal de respostas traumáticas, embora agora facilitada por critérios apropriados ao desenvolvimento, pode ser particularmente desafiadora. Isso requer observação atenta do comportamento, interações interpessoais, padrões de sono e brincadeiras. Cohen et al. (2010) sugeriram que as avaliações das crianças devem levar em conta o início dos sintomas e a alteração dos padrões neles para evitar possíveis diagnósticos errados. Reconhecer como as respostas ao trauma se manifestam em crianças ajudará os conselheiros a identificar corretamente as crianças sobreviventes e as ajudará a obter os cuidados de saúde mental necessários para evitar preocupações potencialmente prolongadas ao longo da vida.

Avaliação formal. Métodos de avaliação formais consistentes com os critérios de diagnóstico revisados ​​são um complemento essencial para a avaliação informal de um conselheiro. Uma adição notável ao DSM-5 é o fornecimento de avaliações diagnósticas. Muitos ainda são considerados “emergentes”, pois a APA continua a reunir feedback dos médicos (APA, 2014). Os conselheiros podem se familiarizar com essas medidas e ficar atualizados sobre sua disponibilidade e validação por meio do DSM-5 website (www.psych.org/practice/dsm/dsm5).

Medidas formais relevantes de PTSD para o DSM-5 incluem o seguinte: Medidas de Sintoma Transversais de Nível 1 para avaliação breve, Medidas de Nível 2 para avaliação específica de domínio em profundidade, Medidas de Gravidade específicas de transtorno e potencialmente Formulários de Desenvolvimento Inicial e Histórico Doméstico (APA, 2014). Nível 1 pesquisas incluem questões relacionadas à evasão, qualidade do sono, pensamentos repetitivos desagradáveis ​​e outros sintomas encontrados em DSM-5 Critérios de PTSD. Este nível fornece uma medida para adultos, uma medida autoavaliada para crianças de 11 a 17 anos e uma medida avaliada pelo responsável para crianças de 6 a 17 anos. Nível 2 Medidas transversais de sintomas permitem explorações mais aprofundadas dos sintomas. As medidas de gravidade específicas do transtorno contêm as escalas curtas de PTSD do National Stressful Events Survey para adultos e crianças de 11 a 17 anos. Embora medidas de proteção estejam disponíveis, a faixa etária aplicável é limitada de 6 a 17 anos. Assim, essas medidas não são adequadas para avaliar sintomas em crianças pré-escolares, apesar do acréscimo de critérios diagnósticos distintos para essa população.

Em adição ao DSM-5 medidas fornecidas pela APA, o Centro Nacional de PTSD atualizou três medidas para incluir DSM-5 critérios: a escala de PTSD administrada pelo médico para DSM-5 (CAPS-5), a lista de verificação de PTSD para DSM-5 (PCL-5), e a lista de verificação de eventos de vida para DSM-5 (LEC-5). Os conselheiros que desejam acessar essas medidas podem enviar solicitações no site do National Center for PTSD (www.ptsd.va.gov/).

Diagnóstico diferencial: um recurso com limitações. Outro componente da avaliação é o diagnóstico diferencial. O uso de medidas atualizadas para avaliação formal nem sempre pode resolver a confusão gerada por facetas de DSM-5 diagnóstico, como critérios de sobreposição. A seleção entre as medidas transversais de Nível 2 pode ser desafiadora, já que muitas atualmente se concentram na ansiedade, raiva e desatenção, que podem não ser aplicáveis ​​ou adequadas na avaliação do TEPT. O diagnóstico diferencial pode ajudar os conselheiros a obter a clareza necessária e muitas vezes é considerado parte integrante de cada encontro clínico inicial e a base para o planejamento do tratamento (First, 2014).

As árvores de decisão permitem a determinação diagnóstica com base na totalidade dos sintomas de apresentação de um cliente e auxiliam na identificação de opções de diagnóstico usando listas de sintomas relevantes para PTSD, incluindo distração, preocupações com o humor, comportamento suicida, ansiedade, evitação e insônia. Das 29 árvores de decisão disponíveis no DSM-5 Handbook of Differential Diagnosis (First, 2014), nove incluem decisões que podem resultar em um diagnóstico preciso de PTSD ou outro TSRD, não incluindo listas com transtorno de ajustamento como o único TSRD.

No entanto, algumas árvores de decisão, que incluem sintomas que refletem os critérios de PTSD, não incluem o transtorno como uma conclusão possível. Por exemplo, o critério D cobre “alterações negativas em cognições e humor”, embora nenhuma das três árvores de decisão associadas ao humor inclua PTSD. O novo sintoma no critério E é “comportamento autodestrutivo ou imprudente”, mas a Árvore de Decisão para Ideação ou Comportamento Suicida não inclui PTSD como um diagnóstico possível, nem sua contraparte para autolesão ou automutilação. Assim, na ausência inicial de informações sobre um evento precipitante, habilidades informais de avaliação bem desenvolvidas para PTSD podem ser a melhor ferramenta que um conselheiro pode usar para formar hipóteses iniciais para a conceituação do cliente e planejamento de tratamento associado.

Novas mudanças no DSM também geram implicações para o tratamento de PTSD. Como observado, o modelo de quatro fatores de PTSD discrimina entre evitação e emocionalidade negativa / entorpecimento. Essa transição enfatiza a necessidade de abordar esses dois construtos como conjuntos de sintomas exclusivos em sobreviventes e destaca a influência da pesquisa da neurociência nas melhores práticas no atendimento ao trauma. Por exemplo, o entorpecimento emocional positivo é considerado um sintoma de base neurológica fora do controle consciente dos sobreviventes, em oposição às respostas comportamentais conscientes ou condicionadas de esquiva com esforço usadas para diminuir a excitação (Asmundson et al., 2004). O grau de entorpecimento emocional versus evitação em clientes (ou vice-versa) sugere subpopulações diferenciais de sobreviventes e, portanto, abordagens de tratamento. Por exemplo, a terapia de exposição provou ser particularmente benéfica para os sintomas de evitação (Asmundson et al., 2004). No entanto, dada a sobreposição conceitual de longa data na evitação e nos sintomas de entorpecimento, as medidas ideais para avaliar as respostas ao tratamento ao entorpecimento emocional foram limitadas (Orsillo, Theodore-Oklota, Luterek, & amp Plumb, 2007). Esses achados sugerem que o tratamento eficaz para clientes com trauma pode se tornar cada vez mais multidimensional e multidisciplinar.

A adição de novos sintomas dentro do critério E e subtipos de PTSD exige abordagens de tratamento modificadas e metas para os sobreviventes que preenchem esses critérios. Por exemplo, a inclusão de comportamentos imprudentes ou autodestrutivos como uma característica da hiperexcitação no critério E agora abrange o comportamento suicida (Friedman, 2013). Os pesquisadores há muito denotam fortes correlações entre PTSD e risco de suicídio (Krysinka & amp Lester, 2010). A inclusão do comportamento autodestrutivo como sintoma finalmente dá crédito a essa relação. Os conselheiros devem praticar vigilância e resposta aos sinais de alerta de suicídio. Em relação ao tratamento, a tolerância ao sofrimento demonstrou moderar PTSD e comportamento suicida (Anestis, Tull, Bagge, & amp Gratz, 2012), embora o apoio social percebido possa amortecer o impacto dos sintomas de trauma em tal comportamento (Panagioti, Gooding, Taylor, & amp Tarrier, 2014). Da mesma forma, a adição de subtipos dissociativos destaca a gravidade e a singularidade dessa subpopulação e a necessidade de considerações de tratamento adequadas. Cloitre et al. (2012) endossou um tratamento em estágios enfatizando a regulação afetiva e interpessoal como uma opção para o tratamento da dissociação no PTSD.

O acréscimo de um diagnóstico de PTSD pré-escolar aumenta a importância perceptível do aconselhamento informado sobre trauma com crianças e famílias. A pesquisa sobre as melhores práticas com crianças de 6 anos ou menos apóia o uso de terapia cognitivo-comportamental (TCC), individualmente ou em grupos, mais notavelmente TCC focada no trauma, bem como EMDR psicoterapia relacional pai-criança e terapia lúdica (Scheeringa, 2014 ) Scheeringa enfatizou que a chave para trabalhar com essa faixa etária é envolver a criança em métodos adequados ao desenvolvimento que respeitem as habilidades lingüísticas e introspectivas (2014). Embora algumas implicações de tratamento decorrentes da DSM-5 são atualmente discerníveis, pesquisas adicionais sobre as melhores práticas para abordar novos sintomas e padrões de sintomas de PTSD em crianças e adultos irão informar a prática.

Reembolso e ramificações legais

Implicações adicionais de DSM-5 modificações, como consequências para a saúde, permanecem em grande parte desconhecidas. Implicações gerais de saúde são exploradas em um arquivo fornecido no DSM-5 website (APA, 2013b), com os principais focos, incluindo codificação da Classificação Internacional de Doenças (CID) e avaliação de deficiência e funcionalidade. A APA (2013b) garantiu “atualizações periódicas de acordos com órgãos federais, seguradoras privadas e bancas de exames médicos à medida que se tornassem disponíveis” (p. 4). Pode-se esperar que as seguradoras continuem a reembolsar o PTSD. No entanto, uma expectativa ou esperança paralela é que as empresas comecem a reembolsar de forma mais consistente PTSD subliminar, transtorno de ajustamento e diagnósticos relacionados.

Embora as mudanças para PTSD no DSM-5 foram baseadas empiricamente e surgiram após considerável análise e debate, várias áreas de preocupação e supervisão ainda permanecem. A pesquisa permanece confusa sobre as taxas gerais de prevalência de trauma vicário (TV) em profissionais de saúde mental (Kadambi & amp Ennis, 2004). Dada a inclusão de TV nas definições de trauma, o aumento esperado de diagnósticos de PTSD em clientes e o potencial relacionado para reembolso e acesso a cuidados para uma gama mais ampla de clientes traumatizados, a prevalência de TV em médicos também pode aumentar. Mais pesquisas são necessárias sobre prevalência, fatores de risco e proteção, e ajuda eficaz para conselheiros que sofrem de TV. A adição de VT no DSM-5 fornece uma construção diagnóstica, mas pesquisas futuras produzirão contribuições notáveis ​​para a conceitualização e informarão as práticas de aconselhamento para indivíduos que vivenciam TV.

Além disso, um crescente corpo de evidências sugere que um diagnóstico tradicional de PTSD não é suficiente para descrever a gama e intensidade da sintomatologia experimentada em sobreviventes de abuso persistente e recorrente, especialmente abuso durante os primeiros estágios de desenvolvimento. A pesquisa determinou que tal trauma iterativo e precoce engendra sequelas sintomáticas divergentes do início adulto ou atos isolados de violência (Herman, 1992b van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday, & amp Spinazzola, 2005). Herman (1992b) e van der Kolk et al. (2005) propôs uma formulação diagnóstica distinta do PTSD: PTSD complexo ou transtornos de estresse extremo não especificados de outra forma (DESNOS). A natureza profundamente perturbadora do DESNOS levou os pesquisadores a caracterizar o PTSD complexo como uma experiência de “morte mental” (p. 617 Ebert & amp Dyck, 2004). Em testes de campo sobre a adição de PTSD complexo nas próximas edições de DSM, 68% das crianças que sofreram abuso sexual apresentaram PTSD complexo além de uma expressão de PTSD sozinho (Roth, Newman, Pelcovitz, van der Kolk, & amp Mandel, 1997). Em um acompanhamento de estudos de ensaio de campo anteriores, van der Kolk et al. (2005) descobriram que o trauma interpessoal precoce dá origem a uma patologia mais complexa do que a vitimização interpessoal posterior, e que quanto menor a idade de início do trauma, maior a probabilidade de o indivíduo sofrer de TEPTC. No entanto, na época do DSM-5Publicação, o sub-grupo de trabalho TSRDD do DSM-5 determinou que não havia atualmente informações suficientes sobre a distinção e difusão do transtorno para justificar um diagnóstico formal (Friedman, 2013). No entanto, o grupo incorporou certos sintomas DESNOS propostos (por exemplo, comportamento autodestrutivo, subtipo dissociativo) no diagnóstico reformulado (Friedman et al., 2011). Dadas as evidências de consequências deletérias exclusivas de traumas precoces e repetidos, a conceitualização e validação contínuas do DESNOS serão essenciais.

Apesar de DSM-5 fornece melhorias para diagnósticos de PTSD, ele também apresenta desafios notáveis ​​e gera inúmeras perguntas não respondidas para conselheiros e outros profissionais de saúde mental. As experiências do conselheiro no campo informarão a prática e a pesquisa contínua fornecerá uma compreensão mais coerente dos critérios como emocionalidade negativa e entorpecimento, avaliação precisa de TSRDs e ramificações em ambientes jurídicos, de saúde e forenses. Para continuar a trabalhar de forma ética dentro de seu escopo de prática (American Counseling Association, 2014), os conselheiros devem garantir que sejam treinados na área de trauma e continuar a buscar educação profissional e orientação sobre os desenvolvimentos contínuos neste tópico.

Conflito de interesses e divulgação de financiamento

O autor relatou nenhum conflito de juros ou contribuições de financiamento para o desenvolvimento deste manuscrito.

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AMA Journal of Ethics

A próxima quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5 [1]) marcará a primeira vez em quase 2 décadas que o campo reformulou a forma como as doenças mentais são diagnosticadas e classificadas. Antecipação do DSM-5 tem sido alto, e as discussões recentes sobre as mudanças prováveis ​​de serem adotadas têm se concentrado amplamente na integração crescente do manual de evidências científicas e clínicas em apoio às revisões propostas [2, 3]. Uma voz igualmente importante, embora talvez menos frequentemente ouvida, neste diálogo diz respeito às potenciais consequências éticas do DSM-5Revisões de rascunho.

A aliança terapêutica entre psiquiatra e paciente é única e requer vigilância constante sobre questões éticas de automutilação ou danos a terceiros, confidencialidade, aspectos legais do diagnóstico e tratamento (por exemplo, competência), autonomia do paciente, envolvimento de terceiros, agência dupla e relações duais e estigma do paciente. Esta última questão é de particular preocupação, talvez mais do que em qualquer outra área da medicina. O estigma tornou-se um aspecto rotineiro da experiência vivida por muitas pessoas com doenças mentais.

Embora a base empírica das mudanças propostas para o DSM-5 já foram discutidos em outro lugar [2-4], as considerações éticas merecem maior atenção. Membros de DSM-5 grupos de trabalho discutiram as consequências de adotar (ou não) mudanças no DSM em relação à percepção pública, a probabilidade de diagnósticos incorretos, as implicações sociais e culturais de se ter um transtorno mental, o impacto dos critérios diagnósticos no acesso ao tratamento e muito mais. Portanto, a atenção às circunstâncias éticas como o estigma do paciente, a patologização do comportamento normal e uma maior necessidade de envolvimento do paciente no desenvolvimento do manual são refletidas nas mudanças propostas.

Reduzindo o estigma do paciente

Em comparação com sua compreensão das doenças médicas gerais, a compreensão e as atitudes do público sobre as doenças mentais são relativamente pobres, o que contribui para a experiência de estigma dos pacientes. Membros de DSM-5grupos de trabalho elaboraram revisões que visam reduzir o estigma não apenas diretamente (por exemplo, revisando rótulos diagnósticos que têm conotações pejorativas), mas também indiretamente, sugerindo mudanças que irão melhorar a compreensão da medicina sobre o que são distúrbios psiquiátricos e como diagnosticá-los corretamente. Essa maior clareza gera o desenvolvimento de farmacoterapias e intervenções psicossociais mais eficazes, bem como uma base de pesquisa refinada de fatores de risco e prognóstico etiológicos e subjacentes da neurociência, neuroimagem e genética.

Um dos aspectos mais elogiados das revisões é a extensão em que o manual se baseia na ciência mais recente. Critérios de diagnóstico preliminares foram desenvolvidos a partir de extensas revisões da literatura e análises de dados secundários para garantir que as mudanças propostas tenham uma base empírica claramente definida e defensável. A consulta também foi solicitada a especialistas em saúde mental, bem como em serviço social, neurologia, pediatria, medicina legal e muito mais.

Ao fornecer um compêndio de critérios que refletem universalmente as descobertas mais avançadas da ciência e da medicina, o DSM-5 médicos de armas para fazer diagnósticos mais precisos. Os efeitos colaterais dos medicamentos podem tornar os pacientes com certos diagnósticos mais identificáveis ​​para outros como tendo uma doença mental, mas a adoção de diagnósticos cientificamente válidos pode encorajar o desenvolvimento de uma nova geração de drogas psicotrópicas com, talvez, menos efeitos colaterais e maior eficácia nos sintomas redução. Além disso, avaliações diagnósticas aprimoradas são importantes no desenvolvimento e implementação de psicoterapias específicas em vários transtornos psiquiátricos. Finalmente, a base de evidências mais forte permite que os médicos em treinamento sejam mais bem informados sobre o que são transtornos mentais, como identificá-los e como tratá-los da melhor maneira, o que também beneficia a pesquisa, a indústria e a política.

Mas o que uma base científica mais forte significa para os pacientes? O rigor empírico é igual a menos estigmatização? Nem totalmente o estigma é um fenômeno complexo com numerosos contribuintes socioculturais. Mas o aumento da conscientização - entre os próprios pacientes, familiares dos pacientes e sistemas de apoio, o sistema de saúde e até mesmo o público em geral - é talvez a nossa maior arma contra o estigma. A pesquisa empírica ajuda o campo a esclarecer melhor o que são transtornos psiquiátricos, como detectá-los corretamente e, subsequentemente, a melhor forma de tratá-los. Desse modo, a ciência pode servir para combater as percepções errôneas de que os pacientes com doenças mentais são perigosos, “estranhos”, incapazes ou insignificantes como seres humanos.

o DSM-5 grupos de trabalho também apresentaram propostas para abordar as questões de estigma do paciente de frente, particularmente por meio de mudanças nos rótulos diagnósticos. O Grupo de Trabalho de Distúrbios do Neurodesenvolvimento sugeriu renomear o retardo mental como "transtorno do desenvolvimento intelectual", em parte para trazer maior consistência entre os DSM e a terminologia usada pela American Association for Intellectual and Developmental Disability. Mas os membros do grupo de trabalho também foram influenciados pelo reconhecimento de que o termo “retardamento” é freqüentemente usado de forma depreciativa no vocabulário americano.

Da mesma forma, análises extensas da literatura existente e dados coletados anteriormente levaram o Grupo de Trabalho de Transtornos por Uso de Substâncias a propor a remoção do termo “dependência” de seu conjunto de transtornos. Usado com precisão, "dependência" refere-se à dependência física, incluindo reações biológicas normais de tolerância e abstinência a, por exemplo, medicamentos prescritos à base de opiáceos ou mesmo certos antidepressivos. Mas os rótulos “dependência” ou “dependente de drogas” são freqüentemente interpretados pelo público e muitos na profissão médica como depreciativos e implicando abuso e uso indevido de substâncias. Portanto, o grupo de trabalho propôs que o diagnóstico de dependência de substância seja combinado com o abuso de substâncias para formar um único diagnóstico denominado transtorno por uso de substâncias. A eliminação do termo “dependência” do diagnóstico formal é considerada um passo à frente na redução de percepções errôneas sobre o que realmente significa dependência de substância.

Medicalizando a variação normal?

Entre as críticas mais proeminentes do DSM-5 é o de seu potencial para patologizar experiências humanas normais. É compreensível que os críticos questionem o DSMA sensibilidade de para a medicalização dos comportamentos e emoções humanos, especialmente dada a história inicial um tanto confusa da psiquiatria. No entanto, membros da DSM-5 grupos de trabalho têm feito esforços combinados para avaliar o possível efeito das mudanças propostas nas taxas de prevalência e as consequências potenciais para a saúde pública de excluir diagnósticos existentes e incluir novos diagnósticos, como dependência de Internet e transtorno hipersexual. Por exemplo, embora sua inclusão pudesse render mais pesquisa e tratamento, alguns reclamaram que a proposta de incluir transtorno disfórico pré-menstrual como um novo diagnóstico psiquiátrico demonstra que o campo está colocando um rótulo de saúde mental em uma variação normal da experiência biológica. No entanto, os membros do grupo de trabalho reiteraram que o diagnóstico exigiria que os sintomas fossem graves o suficiente para causar angústia ou interromper o funcionamento. Além disso, os dados epidemiológicos e clínicos indicam que as mulheres com esta condição exibem um padrão distinto e gravidade dos sintomas que difere daqueles de outros transtornos de humor e daqueles mais comumente experimentados por mulheres antes ou durante seus ciclos menstruais. Inclusão no DSM-5 pode proporcionar às mulheres com diagnóstico de transtorno disfórico pré-menstrual melhor acesso ao tratamento.

Em outra proposta notável, o Grupo de Trabalho de Transtornos do Humor sugeriu que a exclusão do luto fosse removida do diagnóstico de transtorno depressivo maior. Esta exclusão afirma que é normal que uma pessoa enlutada apresente sintomas depressivos e, portanto, essas pessoas não devem ser diagnosticadas com depressão. A sugestão atraiu a ira daqueles que afirmam que a experiência de tristeza intensa e enraizada após a morte de um ente querido (uma experiência que é considerada normal e esperada em nossa sociedade) não deve ser considerada o mesmo que depressão clínica - ou seja, , que a exclusão deve permanecer.

Negligenciadas neste argumento estão as descobertas de estudos clínicos e epidemiológicos em grande escala que demarcam claramente a diferença entre pessoas enlutadas que exibem sintomas semelhantes aos do transtorno depressivo maior e pessoas enlutadas que simplesmente vivenciam o luto. Além disso, a depressão que surge no contexto do luto parece ser quase idêntica ao transtorno depressivo maior resultante de outros estressores psicossociais significativos, como perda de emprego ou relacionamento. Para a pessoa enlutada cujos sintomas refletem a depressão clínica, o diagnóstico pode significar acesso ao tratamento e uma chance melhor e mais rápida de recuperação. E como os sintomas podem incluir ideação suicida, o acesso aos serviços é vital.

Em um sentido mais geral, o DSM-5 tentará evitar a superpatologização abordando mais ativamente as questões contextuais - como explicar os efeitos da idade, sexo e cultura na sintomatologia - que podem contrariar, mitigar ou, em alguns casos, confirmar o diagnóstico de transtorno mental. Por exemplo, os critérios diagnósticos para transtorno de déficit de atenção / hiperatividade fornecem exemplos de como os sintomas podem se manifestar de forma diferente em adolescentes e adultos mais velhos do que em crianças. Quando disponível, o texto de cada capítulo de diagnóstico também contém informações descritivas importantes sobre gênero, cultura, idade, consequências funcionais, recursos associados e muito mais. Cumulativamente, esses detalhes fornecerão um quadro mais claro dos diagnósticos psiquiátricos e ajudarão os médicos a entender e interpretar melhor os sintomas dos pacientes para reduzir a probabilidade de um diagnóstico impróprio.

Maior Envolvimento do Paciente

Garantir atendimento de alta qualidade é um imperativo ético e uma das mudanças propostas mais inovadoras e esperadas para o DSM-5- a integração de avaliações dimensionais e questionários preenchidos pelo paciente e pelo médico sobre os sintomas e funcionamento com a classificação categórica atual - poderia melhorar a qualidade do atendimento ao oferecer uma oportunidade maior para os pacientes participarem ativamente de seu próprio diagnóstico e planejamento de tratamento. Os transtornos psiquiátricos frequentemente ocorrem em padrões ou clusters (por exemplo, depressão com ansiedade e vice-versa), e os diagnósticos são frequentemente instáveis ​​e mudam ao longo da vida de um paciente. Isso pode tornar a determinação dos limiares que separam as condições clínicas das não clínicas desconcertante na melhor das hipóteses e quase impossível na pior. Padrões de comorbidades excessivas também sugerem a presença de uma base genética ou neurobiológica complexa para muitos, senão a maioria dos distúrbios, o que desmente os limites nítidos e claros implícitos pelo DSM-IVSistema categórico. Suplementar as categorias binárias de diagnóstico (nas quais o diagnóstico está presente ou ausente) com escalas de avaliação quantitativas dimensionais (nas quais os sintomas são medidos ao longo de um continuum) captará melhor as nuances das doenças mentais, incluindo condições concomitantes e gravidade da doença, e poderia resultar em uma identificação mais precoce e precisa da doença psiquiátrica e na prestação de cuidados.

Como os próprios pacientes se enquadram nessa nova integração? A inclusão de dimensões diagnósticas em todo o manual seria efetuada por meio de medidas relatadas pelo paciente, como o Questionário de Saúde do Paciente de Nove Itens para depressão, que há muito tem sido apoiado por pesquisas clínicas, mas permanece visivelmente ausente da prática clínica de rotina. As medidas concluídas pelo paciente não apenas contribuem com um aspecto quantificável para o diagnóstico psiquiátrico, rastreamento do curso da doença e planejamento do tratamento, mas também encorajam a solicitação das percepções dos pacientes sobre os sintomas, funcionamento, estado de saúde e tratamento que são livres de interpretação (ou má interpretação) por o clínico.

A dimensão mais ampla proposta para o DSM-5 são avaliações transversais - a versão da psiquiatria da "revisão dos sistemas" da medicina geral - que chamam a atenção para áreas de funcionamento que provavelmente "ultrapassam" os limites do diagnóstico (por exemplo, humor, ansiedade, estado cognitivo, sono, sintomas psicóticos, ideação suicida) e pode ser de relevância clínica. Os itens endossados ​​nesta “revisão dos sistemas” desencadeariam avaliações mais específicas. Um paciente que indica que está experimentando humor moderadamente deprimido nas últimas 2 semanas, por exemplo, receberá uma avaliação correspondente para depressão (no caso do DSM-5, o módulo de depressão da iniciativa do Sistema de Informação de Medição de Resultados de Pacientes do National Institute of Health [PROMIS]).

Muitas das avaliações dimensionais propostas para o DSM-5 são extraídos de ferramentas existentes (por exemplo, medidas PROMIS), enquanto outras foram geradas pelo DSM-5 grupos de trabalho baseados em resultados da literatura. Essas medidas não pretendem ser exames que substituam diagnósticos categóricos, mas suplementos que chamam a atenção para áreas de necessidade de tratamento, condições subliminares e sintomas concomitantes que podem afetar o prognóstico.

Um segundo tipo de avaliação proposta visa ajudar os médicos a documentar a mudança clínica em cada distúrbio individual. Essas medidas de gravidade específicas do diagnóstico são classificadas em uma escala quantitativa, embora as escalas em si não sejam universais em conteúdo ou formato: algumas medidas classificam a gravidade da doença com base na contagem de sintomas, enquanto outras usam classificações como frequência, duração ou intensidade dos sintomas. Todas as medidas de gravidade, independentemente de sua abordagem quantitativa, são projetadas para ajudar os médicos a rastrear o curso da doença e a resposta ao tratamento.

Abordagens dimensionais também foram incorporadas aos próprios critérios de transtornos selecionados, mais aparentes nas revisões propostas para o diagnóstico e classificação de transtornos de personalidade [5, 6]. O modelo atual de transtornos de personalidade requer que os médicos ajustem os pacientes em tipos específicos de transtorno de personalidade (ou seja, categorias), enquanto os indivíduos que apresentam disfunção relacionada à personalidade, mas não atendem aos critérios estritos para um transtorno de personalidade existente, recebem um diagnóstico de transtorno de personalidade, de outra forma especificado (NOS) - uma distinção vaga que faz pouco para ajudar os médicos (ou pacientes) a compreender sua constelação de sintomas e a melhor forma de tratá-los. Além disso, os transtornos de personalidade no DSM-IV têm pontos de corte de limiar arbitrários e, por longos períodos de tempo, os pacientes podem não atender aos critérios de diagnóstico de forma consistente.

Membros do Grupo de Trabalho de Transtornos de Personalidade propuseram uma abordagem híbrida que usa classificações dimensionais separadas de aspectos essenciais do funcionamento da personalidade (de si mesmo e, interpessoalmente, com os outros) e traços de personalidade, que mapeiam os tipos de personalidade explícitos e permitem que os médicos façam determinações categóricas do diagnóstico (por exemplo, um transtorno de personalidade está presente? sim ou não?), embora se reconheça a natureza contínua e heterogênea da disfunção da personalidade.

No lugar do diagnóstico de transtorno de personalidade atual, o grupo de trabalho propôs um novo transtorno, "traço de transtorno de personalidade especificado", em que os médicos podem diagnosticar pacientes que atendem aos critérios gerais para um transtorno de personalidade, mas cujos traços não correspondem a nenhum dos seis protótipos de transtorno de personalidade definidos (por exemplo, transtorno de personalidade limítrofe, transtorno de personalidade anti-social, transtorno de personalidade narcisista, transtorno de personalidade esquiva, transtorno de personalidade obsessiva compulsiva e transtorno de personalidade esquizotípica). Teoricamente, isso permitiria aos psiquiatras documentar variações ilimitadas na personalidade, fornecendo classificações dimensionais de traços de personalidade, domínios e facetas, este nível de especificidade deve fazer uma designação de traço de transtorno de personalidade especificado mais clinicamente significativo do que o DSM-IVTranstorno de personalidade NOS em termos de melhor compreensão das apresentações dos sintomas dos pacientes e necessidades de tratamento.

Por último, é importante notar que esta é a primeira vez na história do manual que as revisões dos diagnósticos psiquiátricos e sua classificação estão sendo integradas com as informações do paciente e do público. Nos últimos 2 anos, a American Psychiatric Association solicitou duas vezes comentários, perguntas e preocupações sobre as revisões propostas para o DSM-5 de pacientes, seus entes queridos e o público em geral por meio do APA's DSM-5 site (www.dsm5.org). O período inicial de comentários (fevereiro-abril de 2010) recebeu mais de 8.000 comentários e perguntas dos visitantes do site, e uma segunda fase de comentários (maio-julho de 2011) produziu aproximadamente 2.000 respostas, todas as quais foram sistematicamente revisadas pelos respectivos grupos de trabalho e consideradas na tomada de decisão sobre as revisões propostas.

O feedback desempenhou um papel central nas revisões subsequentes, como a decisão do Grupo de Trabalho de Transtornos da Criança e do Adolescente de revisar a terminologia para transtorno de desregulação do temperamento com disforia (atualmente proposto como transtorno de desregulação disruptiva do humor) e o Grupo de Trabalho de Transtornos de Identidade Sexual e de Gênero esclarecendo os critérios para quase todos os transtornos no capítulo das parafilias. Dada a grande utilidade do feedback do paciente e do público nas revisões de rascunho até agora, um terceiro período de comentários abertos foi agendado para ocorrer em 2012, após a conclusão do DSM-5 Teste de campo.

O que vem a seguir?

O grau em que o DSM-5 irá adotar as alterações propostas é desconhecido neste momento. Grande parte da tomada de decisão será baseada nos resultados do DSM-5 ensaios de campo [7], que estão testando revisões preliminares - incluindo aquelas para critérios diagnósticos, bem como propostas para avaliações dimensionais e classificações de gravidade - em ambientes de pesquisa médica de grande escala e em ambientes menores de cuidados clínicos de rotina.Embora as análises dos ensaios de campo forneçam algumas respostas imediatas sobre se os critérios diagnósticos e as mudanças dimensionais são confiáveis, úteis e viáveis, as questões sobre as mudanças na prevalência, o impacto na pesquisa clínica (incluindo o desenvolvimento de medicamentos), as implicações para a saúde pública e as percepções do paciente exigirão maior escrutínio uma vez que o manual é lançado e pode ser estudado em comunidades maiores e populações clínicas. A este respeito, a avaliação do DSM-5O impacto final sobre os pacientes será um esforço contínuo, assim como o próprio manual será continuamente atualizado em conjunto com os avanços no campo da saúde mental e provavelmente em iterações mais frequentes do que antes. A cada revisão, esperamos nos aproximar de um sistema de diagnóstico e classificação que reflita a ciência da psiquiatria com a mesma autenticidade com que reflete as necessidades das pessoas que atende.


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A nova edição de Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM & ndash5) é o produto de mais de 10 anos de esforços de centenas de especialistas internacionais em todos os aspectos da saúde mental. Sua dedicação e trabalho árduo produziram um volume confiável que define e classifica os transtornos mentais a fim de melhorar o diagnóstico, o tratamento e a pesquisa.

Usado por médicos e pesquisadores para diagnosticar e classificar transtornos mentais, os critérios são concisos e explícitos, com o objetivo de facilitar uma avaliação objetiva das apresentações dos sintomas em uma variedade de configurações clínicas e hospitalares, ambulatoriais, parciais de hospitais, consultorias, clínicas, práticas privadas e atenção primária.

Novos recursos e melhorias tornam DSM & ndash5 mais fácil de usar em todas as configurações. Saiba mais sobre algumas das novas organizações e recursos do DSM & ndash5 e as diferenças de diagnóstico entre DSM & ndashIV & ndashTR e DSM & ndash5 abaixo.

DSM consiste em três componentes principais: a classificação diagnóstica, os conjuntos de critérios diagnósticos e o texto descritivo.

A classificação diagnóstica é a lista oficial de transtornos mentais reconhecidos em DSM. Cada diagnóstico inclui um código de diagnóstico, que normalmente é usado por provedores individuais, instituições e agências para fins de coleta de dados e cobrança. Esses códigos de diagnóstico são derivados do sistema de codificação usado por todos os profissionais de saúde dos EUA, conhecido como Classificação Internacional de Doenças, Nona Edição, Modificação Clínica (CID-9-CM).

Para cada distúrbio incluído em DSM, um conjunto de critérios de diagnóstico indica os sintomas que devem estar presentes (e por quanto tempo), bem como uma lista de outros sintomas, distúrbios e condições que devem primeiro ser descartados para se qualificar para um diagnóstico específico. Embora esses critérios ajudem a aumentar a confiabilidade do diagnóstico (ou seja, a probabilidade de que dois médicos apresentem o mesmo diagnóstico ao usar DSM para avaliar um paciente), é importante lembrar que esses critérios devem ser usados ​​por profissionais treinados usando o julgamento clínico; eles não devem ser usados ​​pelo público em geral como um livro de receitas.

A terceira área de DSM é o texto descritivo que acompanha cada transtorno. O texto de DSM & ndash5 fornece informações sobre cada doença sob os seguintes títulos:


INTEGRAÇÃO DE DIMENSÕES

Apesar da declaração no DSM-IV de que "não há pressuposto de que cada categoria de transtorno mental é uma entidade completamente distinta com limites absolutos que a separam de outros transtornos mentais" (2, p. Xxxi), o uso de limites categóricos estritos tem dada a impressão dos transtornos psiquiátricos como fenômenos unitários e discretos. Em toda a medicina geral, as condições são frequentemente conceituadas em um continuum de “normal” a patológico, sem depender de um limite único para distinguir a presença ou ausência de doença, como no colesterol sérico e na hemoglobina glicada. Ao evoluir em direção a uma estrutura que segue mais de perto essa abordagem, o DSM-5 inclui aspectos dimensionais de diagnóstico junto com categorias. Embora, em última análise, o diagnóstico ainda dependa em grande parte de uma decisão "sim ou não", o uso de especificadores, subtipos, classificações de gravidade e avaliações transversais de sintomas ajudam os médicos a capturar melhor os gradientes de um distúrbio que, de outra forma, poderia ser prejudicado por uma classificação estrita abordagem.

Por exemplo, o novo especificador "com angústia ansiosa", aplicado a transtornos depressivos e transtornos bipolares e relacionados, inclui sintomas que não fazem parte dos critérios para a maioria dos transtornos de humor (por exemplo, dificuldade de concentração devido à preocupação), mas mesmo assim pode descrever um variante particular de transtorno de humor que causa prejuízo e / ou angústia e requer intervenção. Ele também produz informações clinicamente úteis para o planejamento do tratamento e acompanhamento dos resultados que provavelmente seriam mascarados sob um diagnóstico residual de "não especificado de outra forma" no DSM-IV e pode trazer uma maior conscientização aos médicos e pesquisadores sobre a importância de avaliar a ansiedade no presença de sintomas de humor. A inclusão de especificadores de gravidade no DSM-5 contribui com detalhes importantes sobre a apresentação e pode ser particularmente informativo para promover um tratamento mais apropriado, uma vez que o tratamento para certos distúrbios leves deve ser diferente dos regimes de tratamento para apresentações moderadas a graves 39.

Alguns distúrbios do DSM-IV foram combinados para formar distúrbios espectrais no DSM-5. O exemplo mais notável é o TEA, que inclui sintomas que caracterizam o transtorno autista DSM-IV anterior, transtorno de Asperger, transtorno desintegrativo infantil e transtorno invasivo do desenvolvimento NOS. Esta revisão proposta foi desenvolvida devido à presença de dados de confiabilidade muito baixa, que não validaram sua separação contínua 40. Embora o DSM-5 descreva todas essas apresentações sob uma rubrica, os especificadores são fornecidos para explicar as variações do ASD, incluindo especificadores para a presença ou ausência de deficiência intelectual, deficiência estrutural de linguagem, condições médicas concomitantes ou perda de habilidades estabelecidas. Uma criança previamente diagnosticada com transtorno de Asperger sob o DSM-IV poderia, portanto, ser diagnosticada sob o DSM-5 com TEA, com os especificadores “sem deficiência intelectual” e “sem deficiência estrutural de linguagem”.

Finalmente, a integração das dimensões no DSM-5 é encorajada para estudos adicionais e experiência clínica. Essa avaliação dimensional pode ser aplicada entre desordens através do uso de avaliações quantitativas transversais. Essas medidas concluídas pelo paciente / informante e pelo médico solicitam que os médicos avaliem os domínios dos sintomas relevantes para a maioria, senão todos, os transtornos mentais, como humor, ansiedade, sono e cognição, com um segundo nível de medidas especificado para uma avaliação mais aprofundada quando um determinado domínio é endossado. Se os critérios para um diagnóstico forem atendidos, um terceiro nível de avaliação dimensional pode ajudar a estabelecer a gravidade. Por exemplo, o primeiro nível de avaliação transversal de um determinado paciente indica a presença de humor deprimido, o médico então administra o Sistema de Informação de Medição de Resultados Relatados pelo Paciente (PROMIS) Angústia Emocional - Depressão - Forma Curta. O escore sugere a possível presença de transtorno depressivo maior e, após entrevista clínica que avalie a presença de critérios diagnósticos, pode ser dado o diagnóstico de depressão. O Questionário de Saúde do Paciente de Nove Itens pode então ser administrado para estabelecer a gravidade da linha de base, com administração repetida em intervalos regulares conforme clinicamente indicado para monitorar o curso e a resposta ao tratamento. Embora a medida de corte transversal de primeiro nível seja fornecida no DSM-5 impresso, todos os três níveis de medidas dimensionais são fornecidos na versão eletrônica do manual para download e uso clínico sem custo adicional.


De volta ao básico: usando o DSM-5 para beneficiar os clientes

É um prazer apresentar este especial DSM-5 edição de O Conselheiro Profissional, que fornece uma base sólida em relação às mudanças no DSM-5 processo de diagnóstico e como essas mudanças provavelmente afetarão os profissionais de saúde mental. Mudanças no DSM-5 levaram os conselheiros a revisitar os fundamentos do diagnóstico e considerar a cessação de certas convenções (por exemplo, o sistema multiaxial) e o que essas mudanças significam para os conselheiros enquanto realizam seu trabalho vital para o benefício dos clientes. A inclusão sem precedentes de vários profissionais de saúde mental no desenvolvimento do DSM-5 é um reconhecimento inerente de como essa ferramenta está sendo usada em uma ampla gama de disciplinas profissionais que se concentram na psicopatologia. Espero que estes artigos não apenas informem, mas incentivem pesquisas futuras sobre o uso prático do DSM-5, "Estimular novas perspectivas clínicas" na doença mental (American Psychiatric Association [APA], 2013, p. 10) e inspirar um diálogo profissional contínuo em torno DSM nosologia e os processos diagnósticos.

Palavras-chave: DSM-5, diagnóstico, psicopatologia, doença mental, sistema multiaxial

A quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) é uma atualização de uma importante ferramenta de diagnóstico (APA, 2013). O manual foi originalmente elaborado para ajudar os profissionais de saúde mental de uma ampla variedade de disciplinas a avaliar e conceituar casos em que as pessoas sofriam de transtorno mental. Essa conceituação é importante porque facilita a compreensão em uma linguagem comum para o desenvolvimento do planejamento do tratamento para tratar da sintomatologia complexa e arraigada. o DSM passou por inúmeras iterações e representa o conhecimento atual dos profissionais de saúde mental sobre a doença mental (APA, 2013). Um dos principais objetivos do DSM-5 grupos de trabalho era alinhar o manual com a versão atual do Classificação Internacional de Doenças (ICD-9) Além disso, dinâmicas políticas, sociais, jurídicas e culturais influenciaram o desenvolvimento da DSM-5—E não sem controvérsia (Greenberg, 2013 Locke, 2011 Linde, 2010 Pomeroy & amp Anderson, 2013). Como acontece com qualquer ferramenta, surgiram preocupações sobre o potencial de uso indevido. É responsabilidade profissional de conselheiros de saúde mental qualificados e éticos e de outros profissionais evitar a aplicação incorreta do manual (American Counseling Association [ACA], 2014, E.1.b, E.5.a – d). Walsh (2007) observou sucintamente que “o objetivo principal do DSM é aprimorar o cuidado aos indivíduos com transtornos psiquiátricos ”(p. S3).

A introdução do DSM-IV-TR afirma que o DSM tem sido usado por inúmeros profissionais de saúde mental (APA, 2000), sem nenhuma menção de seu investimento como partes interessadas legítimas no processo de DSM desenvolvimento. Bem antes da revisão final do DSM-5, vários profissionais de saúde mental, organizações e outros colaboradores relevantes ajudaram a formular o manual em capacidades sem precedentes. Na introdução ao DSM-5 (APA, 2013) os autores afirmam intencionalmente que inúmeras partes interessadas estiveram envolvidas na DSM-5 desenvolvimento incluindo conselheiros e “pacientes, famílias, advogados, organizações de consumidores e grupos de defesa” (p. 6). Digno de nota foi a inclusão de organizações nacionais como a ACA na forma de um DSM-5 força-tarefa, que submeteu declarações de posição e recomendações à APA. Vários profissionais de saúde mental participaram diretamente na formulação do DSM-5, principalmente em ensaios de campo que “forneceram informações valiosas sobre como as revisões propostas são realizadas em ambientes clínicos cotidianos” (p. 8). Muitos dos dados apóiam o uso de mais de 60 medidas transversais e de sintomas de gravidade (consulte http://www.psychiatry.org/practice/dsm/dsm5/online-assessment-measures).

Utilidade Clínica

First (2010) relatou que a utilização de populações amplas e diversas de profissionais de saúde mental fornece rigor para a utilidade clínica. Alcançar utilidade clínica dentro do DSM processos de diagnóstico atendem aos seguintes quatro objetivos:

para ajudar os clínicos comunicar informações clínicas para outros profissionais, para pacientes e suas famílias e para administradores de sistemas de saúde

para ajudar os clínicos implementar intervenções eficazes a fim de melhorar os resultados clínicos

para ajudar os clínicos prever o futuro em termos de necessidades de gestão clínica e resultados prováveis ​​e

para ajudar os clínicos diferencie transtorno de não transtorno com o propósito de determinar quem pode se beneficiar de tratamentos baseados em transtornos. (Primeiro, 2010, p. 466)

Quaisquer mudanças no DSM foram enquadrados no contexto de como eles podem ser utilizados por todos os profissionais de saúde mental, incluindo revisões nas definições de diagnósticos e sintomas, categorias diagnósticas propostas, avaliação dimensional (incluindo transversal) e uma ênfase renovada nos especificadores de gravidade. Em última análise, a consideração era se o manual revisado seria aceito e utilizado pelos profissionais que ele se propunha a servir (APA, 2013 First, 2010). Primeiro (2010) observou que não existe nenhum mandato exigindo o uso do DSM por qualquer profissional, e que outras ferramentas usadas para chegar a um ICD diagnóstico existe ou está em desenvolvimento (por exemplo, a iniciativa NIMH Research Domain Criteria APA, 2013 Nussbaum, 2013). o DSM-5 os grupos de trabalho foram desafiados a revisar o manual a fim de torná-lo mais fácil de usar e manter sua relevância entre os profissionais de saúde mental. Embora o manual seja um recurso imperfeito, o objetivo era aumentar a utilidade clínica.

Determinando um Diagnóstico Diferencial

Em sua cartilha sobre avaliação diagnóstica focada no DSM-5, Nussbaum (2013) oferece seis considerações na determinação de um diagnóstico diferencial que servem como uma base importante para a prática. Essas considerações ou etapas incluem o seguinte:

em que medida os sinais e sintomas podem ser produzidos intencionalmente

em que medida os sinais e sintomas estão relacionados a substâncias

em que medida os sinais e sintomas estão relacionados a outra condição médica

em que medida os sinais e sintomas estão relacionados a um conflito ou estágio de desenvolvimento

em que medida os sinais e sintomas estão relacionados a um transtorno mental e

se nenhum transtorno mental está presente.

Cada uma dessas etapas do processo serve como lembretes importantes para voltar aos fundamentos da renderização de diagnósticos que ajudam a informar o tratamento. Ao trabalhar com clientes, essas etapas funcionam como pontos de referência para descartar fatores potenciais que influenciam o diagnóstico incorreto. Além disso, os fatores culturais do cliente são essenciais para capturar um contexto abrangente para avaliação e diagnóstico.

Considere até que ponto os sinais e sintomas podem ser produzidos intencionalmente. Os sinais e sintomas podem ser propositalmente fingidos por parte de um cliente para ganho secundário (por exemplo, benefícios financeiros, busca de drogas, status de deficiência, atenção de outras pessoas, reforço de uma identidade de patologia, evitando o encarceramento). Os conselheiros devem reconhecer o contexto em que os sinais e sintomas ocorrem e prestar atenção quando algo não "se encaixa" com a forma como o cliente se apresenta para o tratamento. Avaliar o tratamento anterior de saúde mental (incluindo resultados), fatores culturais e motivos potenciais para fingir uma doença pode ajudar os conselheiros a fazer um diagnóstico diferencial preciso.

Considere até que ponto os sinais e sintomas estão relacionados às substâncias. Um professor e mentor sábio e influente durante meu treinamento de graduação disse: "Sempre avalie o uso de substâncias!" Os clientes podem apresentar uma variedade de condições induzidas por medicamentos prescritos ou não, substâncias ilícitas ou suplementos de ervas (Nussbaum, 2013). Uma ênfase importante dentro do DSM-5 é o uso de substâncias e transtornos induzidos por substâncias, que estão incluídos em muitos critérios diagnósticos relevantes (APA, 2013). Os conselheiros são aconselhados a fazer essa determinação na avaliação inicial e continuar a avaliar durante o curso do tratamento.

Considere até que ponto os sinais e sintomas estão relacionados a outra condição médica. Os clientes apresentam sinais e sintomas que podem ser causados ​​por ou coincidentes com outra condição médica de várias maneiras. Nussbaum (2013) definiu possíveis manifestações, incluindo (a) condições médicas que alteram direta ou indiretamente os sinais e sintomas, (b) tratamentos para condições médicas que alteram sinais ou sintomas, (c) transtornos mentais e / ou tratamentos que podem causar ou agravar a saúde condições, ou (d) um transtorno mental e uma condição médica que não estão causalmente relacionados. Os conselheiros devem coletar informações médicas do cliente e fazer o acompanhamento adequado com a equipe médica, conforme necessário, para garantir um diagnóstico correto e preciso, o que levará a um tratamento mais direcionado e eficaz.

Considere até que ponto os sinais e sintomas estão relacionados a um conflito ou estágio de desenvolvimento. Um dos principais pontos fortes do aconselhamento de identidade profissional é o foco no desenvolvimento humano como um fator-chave na angústia e resiliência do cliente. A prática de aconselhamento de “encontrar clientes onde eles estão” inclui onde eles estão desenvolvendo. Os conselheiros devem reconhecer onde existe incongruência entre o que os clientes apresentam e os comportamentos ou características esperados de seu estágio de desenvolvimento específico. Nussbaum (2013) enfatiza a importância de reunir uma história psicossocial abrangente para determinar marcos de desenvolvimento esperados. Estar atento a atrasos no desenvolvimento, comportamentos regressivos de um período de desenvolvimento anterior, mecanismos de defesa primários ou sinais de "um conflito de desenvolvimento em um relacionamento específico" (p. 201) ajudará a garantir que todos os fatores contextuais essenciais sejam tratados ao fazer um diagnóstico.

Considere até que ponto os sinais e sintomas estão relacionados a um transtorno mental. A definição de transtorno mental não mudou significativamente em relação às versões anteriores do DSM: um transtorno mental é “uma síndrome caracterizada por distúrbio clinicamente significativo em ... cognição, regulação emocional ou comportamento que reflete uma disfunção nos processos psicológicos, biológicos ou de desenvolvimento ... [e] geralmente associada a sofrimento significativo ou deficiência social, ocupacional , ou outras atividades importantes ”(APA, 2013, p. 20). Identificar transtornos mentais, ou o processo de diagnóstico, envolve mais do que observações bem definidas e muitas vezes inclui a consideração de fatores complexos que envolvem comorbidade, grupos de sintomas “que podem ser parte de uma síndrome mais complexa e unificada que foi artificialmente dividida no diagnóstico sistema ”(Nussbaum, 2013, p.202), sobreposição entre os critérios de diagnóstico, predisposição genética e a influência mútua de duas ou mais condições. Os conselheiros devem ter o cuidado de considerar a presença desses fatores, consultar quando necessário e levar em consideração o diagnóstico diferencial para determinar o diagnóstico mais adequado, dados os dados verbais e observáveis ​​disponíveis.

Considere se nenhum transtorno mental está presente. Às vezes, um cliente pode apresentar sintomas que não atendem a todos os critérios diagnósticos para um transtorno mental, apesar de sofrimento significativo nas áreas social, ocupacional ou outras áreas do funcionamento. Nestes casos, utilizando o não especificados ou não especificado diagnósticos podem ser garantidos a fim de fornecer oportunidades para uma investigação mais profunda. Por exemplo, os sintomas de um transtorno podem ser uma reação secundária a um estressor social identificável que pode justificar o diagnóstico de um transtorno de ajustamento. Existe a possibilidade de não haver um diagnóstico presente (Nussbaum, 2013) e, nesses casos, os conselheiros e outros profissionais de saúde mental são desafiados a tomar essa decisão diante das pressões para diagnosticar.

Implicações Culturais

É imperativo que os conselheiros levem em consideração as influências sociais e culturais de seus clientes ao avaliar e diagnosticar. A cultura impacta todos os aspectos do diagnóstico e tratamento, incluindo como e quando o tratamento é procurado diferenciais de poder entre clientes e profissionais de saúde mental a idade, gênero, etnia, raça, religião, orientação sexual e status socioeconômico de clientes e profissionais de saúde mental como a doença é definido por ambos e como os problemas são conceituados e tratados dentro do contexto da cultura (Lewis-Fernández et al., 2014 Tomlinson-Clarke & amp Georges, 2014).

Duas décadas de experiência usando o Outline for Cultural Formulation (OCR), que foi introduzido no DSM-IV (APA, 1994), evoluiu para a Entrevista de Formulação Cultural (CFI) agora contida na DSM-5, composto por 16 questões semiestruturadas destinadas a coletar dados de forma mais consistente e eficiente. Como outras medidas dimensionais, transversais e de severidade desenvolvidas especificamente para o DSM-5, o CFI foi testado em campo em 12 locais representando vários países para determinar a viabilidade e a utilidade (Lewis-Fernández et al., 2014). Pela primeira vez, a cultura em suas diversas manifestações foi intencionalmente incorporada ao DSM nosologia por meio de instrumento de avaliação específico. “O CFI segue uma abordagem centrada na pessoa para a avaliação cultural ... projetada para evitar estereótipos, em que o conhecimento cultural de cada indivíduo afeta como ele interpreta a experiência da doença e orienta como ele ou ela busca ajuda” (APA, 2013, p. 751) . Os conselheiros são incentivados a utilizar o CFI como uma forma de compreender seus clientes de forma mais significativa e para auxiliar na utilidade clínica.

o TPC Edição especial: Aconselhamento e o DSM-5

Porque o DSM-5 é uma ferramenta para profissionais de saúde mental utilizarem em sua conceituação de sofrimento do cliente, entendendo como usar o DSM efetivamente está no cerne desta edição especial publicada por O Conselheiro Profissional (TPC). Os leitores encontrarão uma variedade de artigos que ajudarão os profissionais de saúde mental, fornecendo um contexto importante para a maioria das mudanças salientes dentro do DSM-5 (APA, 2013) na perspectiva do aconselhamento profissional. Inerente a cada uma dessas contribuições está o tema de voltar ao básico e não apenas compreender o DSM-5 conceitualmente, mas também fornecendo ideias para colocar os conceitos em prática.

Um elemento essencial para compreender e usar o DSM-5 efetivamente está explorando as raízes históricas e fundamentais dessa nosologia complexa. Dailey, Gill, Karl e Barrio Minton (2014) Gintner (2014) e Kress, Barrio Minton, Adamson, Paylo e Pope (2014) oferecem excelentes visões gerais de mudanças salientes dentro do DSM-5 que impactam a prática clínica, incluindo como o DSM evoluiu ao longo do tempo. Embora haja redundância necessária em pontos-chave (por exemplo, eliminação do formato multiaxial, implementação de medidas de sintomas transversais, alinhamento mais próximo com o ICD sistema de codificação), cada artigo fornece uma perspectiva importante e única. Dailey et al. (2014) oferecem percepções importantes sobre as mudanças no DSM-5 incluindo como as mudanças evoluíram historicamente e os fundamentos filosóficos por trás dessas mudanças, especialmente aqueles que se chocam com os fundamentos filosóficos do aconselhamento. Os autores revisam as implicações de tais mudanças para conselheiros profissionais. Gintner (2014) fornece um excelente contexto sobre a harmonização do DSM-5 com o ICD, a inclusão de medidas de sintomas transversais e avaliação dimensional, e como o manual é organizado. O artigo enfoca como os conselheiros podem reagir a essas mudanças. Kress et al. (2014) oferecem uma perspectiva importante sobre a remoção da convenção multiaxial utilizada por profissionais de saúde mental há mais de três décadas e as implicações para conselheiros na prática de avaliação e diagnóstico. Esses autores fornecem um contexto importante para a decisão de encerrar o sistema multiaxial, incluindo vantagens e desvantagens de DSM-5 alterar.

King (2014) descreve a aplicação prática de critérios diagnósticos e o uso de avaliações dimensionais transversais. Esta perspectiva oferece um pano de fundo no qual comparar a prática atual e como ela pode se alterar com o uso do DSM-5. Este artigo enfoca a utilidade clínica e garantindo que o DSM-5 permanece um guia para avaliação, diagnóstico e tratamento. Schmit e Balkin (2014) fornecem uma revisão abrangente das medidas transversais, dimensionais e de gravidade da perspectiva da instrumentação psicométrica, incluindo a aplicação prática de validade e confiabilidade. Esses autores ressaltam DSM-5 avaliações como medidas suaves e fornecer cuidados importantes aos conselheiros que usam esses instrumentos em seu trabalho com os clientes, incluindo a importância de desenvolver vários pontos de dados.

Compreender as categorias diagnósticas específicas é essencial para uma boa prática clínica. Welfare e Cook (2014) Kenny, Ward-Lichterman e Abdelmonem (2014) e Jones e Cureton (2014) fornecem descrições sólidas de critérios diagnósticos específicos e enfatizam áreas essenciais para a nossa compreensão dos estratos demográficos e de desenvolvimento. Welfare e Cook (2014) abordam doenças mentais crônicas e persistentes manifestadas em diagnósticos dentro das seguintes categorias: espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos, transtornos bipolares e relacionados e transtornos depressivos. Os exemplos clínicos ajudam a contextualizar o processo de avaliação e diagnóstico desses distúrbios e fornecem um exemplo detalhado da utilização eficaz de cada etapa do processo de diagnóstico. Kenny et al. (2014) fornecem uma visão geral convincente das mudanças feitas no capítulo "Transtornos alimentares e alimentares", incluindo a adição de compulsão alimentar e distúrbios de ingestão alimentar evitativa / restritiva, critérios de gravidade para anorexia nervosa com base em índices de massa corporal e como o diagnóstico de transtorno alimentar não especificado de outra forma (EDNOS) mudou como resultado. Jones e Cureton (2014) oferecem perspectivas importantes sobre mudanças significativas no capítulo “Transtornos relacionados ao trauma e estresse” e como essas mudanças podem impactar a prática clínica. Os autores discutem como os critérios de diagnóstico foram desenvolvidos para crianças e adultos e como os sintomas transversais (por exemplo, pânico e dissociação) se manifestam em uma variedade de transtornos. Outra mudança significativa nesta categoria é o reconhecimento do abuso sexual como um evento traumático que leva o transtorno de estresse pós-traumático (PTSD) do reino frequentemente associado de veteranos de combate e em manifestações mais comuns e insidiosas de trauma.

Os conselheiros devem considerar as alterações acima mencionadas no DSM-5 no contexto de sua identidade de conselheiro. Manter a identidade profissional e promover uma perspectiva baseada no bem-estar e na força continua a ser uma preocupação importante para a profissão de aconselhamento e o treinamento de conselheiros. Tomlinson-Clarke e Georges (2014) fornecem uma visão geral da manutenção da identidade profissional no processo de avaliação e diagnóstico dentro de um sistema que representa o modelo médico. Um ponto forte particular é a inclusão de como a competência multicultural é crucial no uso do DSM-5 efetivamente, que é um fundamento básico essencial para uma prática sólida. As implicações para a preparação do conselheiro também são um foco. Finalmente, Frances (2014) fornece um comentário crítico de como o DSM tem sido usado por empresas farmacêuticas para alavancar lucros significativos à custa dos consumidores de serviços de saúde mental e de nossa economia. Como ex-presidente do DSM-IV força-tarefa, Frances lembra os conselheiros e outros profissionais de saúde mental de seu lugar essencial no tratamento e adverte os conselheiros para usar o DSM de forma equilibrada. Seus comentários são consistentes com a defesa inerente à nossa profissão para tratamentos que promovam a resiliência do cliente e abordem fatores psicossociais e ambientais que afetam o funcionamento do cliente.

Conclusões

Este especial TPC questão de aconselhamento e o DSM-5 fornece uma compilação de artigos que cobrem a história da DSM, mudanças estruturais e categóricas, o processo de diagnóstico, implicações para a prática e cuidados e críticas. Estes artigos validam a perspectiva única e importante que os conselheiros trazem para o seu trabalho e desafiam todos os profissionais de saúde mental a usar o DSM-5 com precisão. o DSM continua a evoluir, e seus defensores fizeram avanços significativos no alcance de uma variedade de profissionais. Uma manifestação desse alcance é o desenvolvimento do DSM-5 site (consulte http://www.psychiatry.org/practice/dsm/dsm5). Os conselheiros têm a oportunidade de usar o DSM-5, forneça feedback diretamente ao APA e ajude a moldar e influenciar as edições futuras desta ferramenta de diagnóstico. Esta é uma forma importante de os conselheiros defenderem seus clientes, bem como sua profissão, e moldar como o DSM é usado para ajudar a tratar pessoas que sofrem de distúrbios mentais e emocionais.

Conflito de interesses e divulgação de financiamento

O autor relatou nenhum conflito de juros ou contribuições de financiamento para o desenvolvimento deste manuscrito.

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Introdução

A controvérsia DSM-5. Os comprimidos do Monte Sinai são um retrocesso ou a progressão natural dos avanços da medicina?

Charles B. Nemeroff e Daniel Weinberger

Charles B. Nemeroff é Leonard M. Miller Professor e Presidente do Departamento de Psiquiatria e Ciências do Comportamento da Universidade de Miami e Diretor do Centro de Envelhecimento da Leonard M. Miller School of Medicine. Seus interesses de pesquisa incluem a base biológica dos principais transtornos neuropsiquiátricos e ele se concentra no uso de métodos genéticos, neuroendócrinos, de neuroimagem e neuroquímicos para compreender de forma abrangente a fisiopatologia da depressão.

Daniel Weinberger é Diretor e CEO do Instituto Lieber para Desenvolvimento do Cérebro da Escola de Medicina da Universidade John Hopkins e Professor de Psiquiatria, Neurologia e Neurociência no Instituto de Medicina Genética McKusick-Nathans. Seus interesses de pesquisa incluem os mecanismos neurobiológicos e genéticos básicos de distúrbios neuropsiquiátricos, especialmente esquizofrenia.

É improvável que quando o planejamento para a quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) [1] começou há 10 anos, havia qualquer indício de que o processo e o produto final gerariam um nível notável de crítica, retórica e paixão como agora testemunhamos. Qualquer empreendimento tão grande, seja a introdução de um novo plano de saúde para uma nação ou a revisão de uma classificação diagnóstica de doença, muitas vezes provoca um debate acalorado, mas as críticas ao DSM-5 de dentro e de fora da comunidade psiquiátrica foi excepcional. Certamente, nenhum tal rancor acompanhou o lançamento da 10ª edição do Classificação Internacional de Doenças (CID-10).

Quando o processo DSM-5 foi lançado há vários anos, a esperança clara de todos os envolvidos era que, finalmente, os diagnósticos psiquiátricos incluíssem, além dos sinais e sintomas, vários biomarcadores dos principais transtornos, incluindo esquizofrenia, transtorno bipolar e depressão maior , com medidas razoáveis ​​de sensibilidade e especificidade. Como o risco para esses distúrbios tem um componente genético importante, parecia plausível antecipar a inclusão de marcadores genéticos específicos, como polimorfismos de nucleotídeo único ou anormalidades genômicas estruturais (por exemplo, variações no número de cópias), que aumentam a vulnerabilidade à doença e talvez denotem uma alternativa biologicamente distinta fenótipos. Esse entusiasmo desenfreado seguiu o sequenciamento do genoma humano e a forte crença então existente de que muitas doenças complexas na medicina seriam simplificadas pelos resultados dos estudos de associação do genoma. No entanto, essa promessa não foi cumprida na psiquiatria, nem em muitos outros ramos da medicina, embora tenham surgido percepções históricas sobre a arquitetura genética de doenças complexas. Além disso, nossa compreensão dos fundamentos da base genética da vulnerabilidade à doença e da resposta ao tratamento tornou-se consideravelmente mais sofisticada devido, para citar algumas disciplinas emergentes, epigenética, RNAs não codificantes, microRNAs, transcriptômica e proteômica.

Decepções semelhantes ocorreram em uma onda anterior de entusiasmo desenfreado de estudos de imagens cerebrais, tanto estruturais quanto funcionais, que renderam muito sobre a neurobiologia dos principais transtornos psiquiátricos, mas sem quaisquer achados patognomônicos que pudessem ser incorporados ao DSM-5. Em retrospecto, nada disso é surpreendente, pois a complexidade do desenvolvimento do cérebro e do sistema nervoso central, com seus 100 bilhões de neurônios que fazem 500 a 800 bilhões de conexões, envolve milhares de tipos de células únicos e influencia o comportamento como um fenômeno emergente de programas genéticos interativos e experiências ambientais complexas. O estado do manual de diagnóstico psiquiátrico, na realidade, não é muito diferente daquele de uma variedade de outros distúrbios, que vão desde a síndrome do intestino irritável, epilepsias e distonias, fibromialgia e síndrome da fadiga crônica.

O desafio de qualquer esforço para revisar um esquema de classificação diagnóstica com base fenomenológica é torná-lo melhor, ou seja, mais clinicamente valioso e biologicamente válido. É duvidoso que o atual estado da arte da pesquisa em psiquiatria tenha fornecido as ferramentas para realizar uma revisão importante.O entusiasmo atual por revisões dramáticas com base em abordagens dimensionais, como os critérios de domínio de pesquisa (RDoC), endossa a ideia de que a variação nas características fenomenológicas da função cerebral, como memória de trabalho ou reatividade da amígdala medida durante uma ressonância magnética funcional (fMRI) protocolo, atribuiria características aos pacientes que estão mais próximas da biologia subjacente de sua doença. A suposição implícita é que o tratamento visaria mais especificamente essas características, ao invés dos classificadores sindrômicos. Há muitas razões para duvidar dessa abordagem, pelo menos com base nos dados de pesquisa disponíveis. Por exemplo, pacientes com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e pacientes com psicose podem apresentar anormalidades semelhantes da função do lobo frontal, assim como pacientes com transtorno de estresse pós-traumático (PTSD) e pacientes com psicose podem apresentar superativação semelhante da amígdala em fMRI imagens, mas as razões subjacentes para essas semelhanças superficiais são diferentes, assim como os tratamentos. O tratamento para disfunção do lobo frontal no TDAH (por exemplo, estimulantes) tornará a psicose pior, assim como o tratamento para a hiperativação da amígdala na psicose (medicamentos antidopaminérgicos) provavelmente terá efeitos adversos em pacientes com TEPT.

No contexto do entusiasmo em revisar o diagnóstico ao longo das linhas da fenomenologia biológica em vez de clínica, é preocupante relembrar o propósito por trás da mudança histórica no diagnóstico psiquiátrico representado no DSM-III. Antes disso, o diagnóstico clínico baseava-se em suposições vagas e amplamente implícitas sobre estilos de personalidade e conceitos psicológicos, como mecanismos de defesa. Freqüentemente, foi observado que antes do DSM-III, o principal determinante do diagnóstico de um paciente psiquiátrico era o programa de treinamento do psiquiatra. Os médicos em programas de orientação psicanalítica interpretariam os sintomas como indicativos de mecanismos psicológicos específicos, em contraste com os estagiários de um programa de orientação mais biológica, e os diagnósticos resultantes divergiam, muitas vezes de forma dramática. O DSM-III introduziu critérios explícitos que permitiram a um psiquiatra da costa oeste dos Estados Unidos ter uma probabilidade muito maior de chegar a um diagnóstico semelhante ao de um colega da costa leste. Embora a abordagem nunca tenha pretendido estabelecer a validade da doença, ela resgatou o campo de décadas de insegurança diagnóstica. Portanto, é potencialmente preocupante que a classificação usando fenômenos biológicos, como memória de trabalho ou responsividade da amígdala, ambos altamente dependentes do contexto e dos protocolos de pesquisa, possa reintroduzir parte dessa vaguidade, subjetividade e imprecisão anteriores.

Muito se tem falado sobre a aparente sobreposição de alguns genes associados a múltiplos transtornos psiquiátricos, mas as implicações dessas descobertas para uma nova abordagem diagnóstica não são claras. Embora a genética dos diagnósticos psiquiátricos possa mostrar alguma sobreposição, o mesmo ocorre com a genética da esclerose múltipla e da doença de Crohn, que são condições clínicas distintas que requerem diferentes intervenções clínicas. O fato de que pode haver contribuintes genéticos e ambientais compartilhados para a depressão maior e PTSD, como traumas iniciais e FKBP5 polimorfismos, não deve ser surpreendente e não diminui de forma alguma a utilidade desses diagnósticos categóricos para o médico praticante. Em última análise, a principal razão para o diagnóstico clínico é prever o curso da doença e prescrever o tratamento. Os medicamentos psiquiátricos atuais são tratamentos sintomáticos e, embora muitos sejam úteis além de um único diagnóstico, existem algumas dissociações de eficácia que se conformam aos limites diagnósticos existentes e exemplificam sua utilidade contínua. Por exemplo, o lítio não é um antipsicótico eficaz, mas é quase curativo para muitos pacientes que preenchem os critérios de diagnóstico para transtorno bipolar. Da mesma forma, os estimulantes tendem a piorar os pacientes com psicose, mas ajudam a maioria dos pacientes com diagnóstico de TDAH. A clozapina, um tratamento especialmente eficaz para a esquizofrenia, não é eficaz no autismo, deficiência intelectual, TDAH ou PTSD.

Embora imperfeito, e poderíamos ser críticos de uma ou outra das mudanças individuais no DSM-5, é a evolução natural e apropriada do DSM com base nas evidências atuais, do sistema de classificação original que começou com o DSM-I em 1952. Um exemplo de uma melhoria sólida é a remoção do critério de exclusão para transtorno bipolar se um paciente 'mudou' para um episódio maníaco após o tratamento com um antidepressivo. Como agora há evidências esmagadoras de que tais "mudanças" ocorrem exclusivamente em pacientes com transtorno bipolar e não naqueles sem transtorno bipolar, esse critério de exclusão presente no DSM-IV foi removido. Da mesma forma, a transferência do transtorno disfórico pré-menstrual do Apêndice para a seção de Transtornos do Humor baseia-se em uma década de pesquisas validando esse diagnóstico.

Então, por que tanta polêmica? As reuniões da American Neurological Association ou da American Cancer Society têm manifestantes fora de suas reuniões nacionais protestando contra suas classificações de doenças? Eles têm aqueles em suas fileiras que se recusam a usar sua nova classificação de doença CID-10? Claro que não.

O DSM-5 foi transmitido ao nosso campo em tablets do Monte Sinai? Claro que não. Os projetistas do DSM-5 foram intencionalmente anticientíficos? Claro que não.

O DSM-5 irá aprofundar o campo ao esclarecer a classificação categórica de doenças? sim.

No geral, é uma melhoria em relação ao DSM-IV? Sim, mas talvez não seja o que todos desejamos nesta fase do nosso campo.

O DSM-6 incluirá testes de diagnóstico sensíveis e específicos que são biologicamente baseados para esquizofrenia, transtorno bipolar e PTSD, para citar alguns? Todos nós certamente esperamos que sim.


Mudanças no DSM-5: depressão e transtornos depressivos

O novo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª Edição (DSM-5) possui uma série de atualizações e mudanças importantes feitas para depressão maior (também conhecida como depressão clínica) e transtornos depressivos. Este artigo descreve algumas das principais mudanças nessas condições, incluindo a introdução de dois novos transtornos: transtorno disregulador do humor e transtorno disfórico pré-menstrual.

A distimia acabou, sendo substituída por algo chamado “transtorno depressivo quopersistente”. A nova condição inclui tanto o transtorno depressivo maior crônico quanto o transtorno distímico anterior. Por que essa mudança? & ldquoA incapacidade de encontrar diferenças cientificamente significativas entre essas duas condições levou à sua combinação com especificadores incluídos para identificar diferentes caminhos para o diagnóstico e fornecer continuidade com o DSM-IV. & rdquo

Transtorno de desregulação do humor perturbador

O transtorno de desregulação perturbadora do humor é uma nova condição introduzida no DSM-5 para tratar os sintomas que foram rotulados como "transtorno bipolar da infância" antes da publicação do DSM-5. Esse novo distúrbio pode ser diagnosticado em crianças de até 18 anos que apresentam irritabilidade persistente e episódios frequentes de comportamento extremo e descontrolado.

Transtorno disfórico pré-menstrual

O Transtorno Disfórico Pré-Menstrual é agora um diagnóstico oficial no DSM-5. Isso & rsquos como os critérios de sintoma são semelhantes aos da revisão preliminar do DSM-5:

Na maioria dos ciclos menstruais durante o ano passado, cinco (ou mais) dos seguintes sintomas ocorreram durante a última semana antes do início da menstruação, começaram a melhorar alguns dias após o início da menstruação e foram mínimos ou ausentes durante a semana pós-menstruação, com pelo menos um dos sintomas sendo (1), (2), (3) ou (4):

(1) responsabilidade afetiva marcada (por exemplo, mudanças de humor, sensação de tristeza repentina ou fatigante ou aumento da sensibilidade à rejeição)

(2) irritabilidade ou raiva acentuada ou aumento de conflitos interpessoais

(3) humor acentuadamente deprimido, sentimentos de desesperança ou pensamentos autodepreciativos

(4) ansiedade acentuada, tensão, sentimentos de estar & ldquokeyed & rdquo ou & ldquoon edge & rdquo

(5) diminuição do interesse em atividades habituais (por exemplo, trabalho, escola, amigos, hobbies)

(6) sensação subjetiva de dificuldade de concentração

(7) letargia, fadigabilidade fácil ou falta acentuada de energia

(8) mudança acentuada no apetite, comer demais ou desejos específicos de comida

(9) hipersonia ou insônia

(10) uma sensação subjetiva de estar sobrecarregado ou fora de controle

(11) outros sintomas físicos, como sensibilidade ou inchaço nos seios, dores nas articulações ou nos músculos, sensação de inchaço, ganho de peso

Transtorno Depressivo Maior

Dado que a depressão clínica & mdash ou como o DSM há muito se refere a ela, transtorno depressivo maior & mdash é tão comumente diagnosticado que seria sensato limitar as alterações a esse diagnóstico popular. E, portanto, a APA mostrou sabedoria ao não alterar nenhum dos critérios básicos de sintomas para depressão maior, nem o período de 2 semanas necessário para que ela possa ser diagnosticada.

& ldquoA coexistência dentro de um episódio depressivo maior de pelo menos três sintomas maníacos (insuficientes para satisfazer os critérios de um episódio maníaco) é agora reconhecida pelo especificador com características mistas.

& ldquoA presença de características mistas em um episódio de transtorno depressivo maior aumenta a probabilidade de que a doença exista em um espectro bipolar; no entanto, se o indivíduo em questão nunca cumpriu os critérios para um episódio maníaco ou hipomaníaco, o diagnóstico de transtorno depressivo maior é mantido, & rdquo observa o APA.

Exclusão de luto

Muito se tem feito a respeito da remoção da & ldexclusão de evasão & rdquo do diagnóstico de depressão maior, mas, na realidade, pouca coisa mudará para a maioria dos médicos. Essa exclusão só tinha efeito se uma pessoa apresentasse sintomas depressivos maiores nos primeiros 2 meses após a morte de um ente querido.

Esta exclusão foi omitida no DSM-5 por vários motivos:

A primeira é remover a implicação de que o luto normalmente dura apenas 2 meses, quando os médicos e conselheiros do luto reconhecem que a duração é mais comumente de 12 anos. Em segundo lugar, o luto é reconhecido como um estressor psicossocial grave que pode precipitar um episódio depressivo maior em um indivíduo vulnerável, geralmente começando logo após a perda. Quando o transtorno depressivo maior ocorre no contexto de luto, ele adiciona um risco adicional de sofrimento, sentimentos de inutilidade, ideação suicida, pior saúde somática, pior funcionamento interpessoal e de trabalho e um risco aumentado para transtorno de luto complexo persistente, que agora é descrito com critérios explícitos nas Condições para Estudo Adicional no DSM-5 Seção III.

Terceiro, a depressão maior relacionada ao luto é mais provável de ocorrer em indivíduos com histórico pessoal e familiar de episódios depressivos maiores. É influenciado geneticamente e está associado a características semelhantes de personalidade, padrões de comorbidade e riscos de cronicidade e / ou recorrência como episódios depressivos maiores não relacionados ao aborto. Finalmente, os sintomas depressivos associados à depressão relacionada ao luto respondem aos mesmos tratamentos psicossociais e medicamentosos que a depressão não relacionada ao luto. Nos critérios para transtorno depressivo maior, uma nota de rodapé detalhada substituiu a exclusão mais simplista do DSM-IV para ajudar os médicos a fazer a distinção crítica entre os sintomas característicos de luto e os de um episódio depressivo maior. Assim, embora a maioria das pessoas que experimentam a perda de um ente querido experimente luto sem desenvolver um episódio depressivo maior, as evidências não apóiam a separação da perda de um ente querido de outros estressores em termos de sua probabilidade de precipitar um episódio depressivo maior ou o parente probabilidade de que os sintomas remitem espontaneamente.

A mudança do DSM-5 permite que o clínico agora exerça seu julgamento profissional sobre se alguém com sintomas de depressão grave e que está sofrendo deve ser diagnosticado com depressão. Em muitos casos, suspeito que os profissionais continuarão a abster-se de diagnosticar a depressão se os sintomas não o justificarem & mdash ou se isso resultar em poucas mudanças nas opções de tratamento ou escolhas do paciente.

Especificadores para transtornos depressivos

Pessoas que são suicidas continuam sendo uma preocupação de saúde mental pública. Um novo especificador está disponível para ajudar a esclarecer os fatores de suicídio em alguém que está deprimido. Esses fatores incluem pensamentos suicidas, planos e a presença de outros fatores de risco para determinar a importância da prevenção do suicídio no planejamento do tratamento para um determinado indivíduo.

“Um novo especificador para indicar a presença de sintomas mistos foi adicionado aos transtornos bipolares e depressivos, permitindo a possibilidade de características maníacas em indivíduos com diagnóstico de depressão unipolar”, observa a APA.

"Um conjunto substancial de pesquisas conduzidas nas últimas duas décadas aponta para a importância da ansiedade como relevante para o prognóstico e a tomada de decisão do tratamento", conclui a APA. & ldquoO especificador de angústia ansiosa dá ao médico a oportunidade de avaliar a gravidade da angústia ansiosa em todos os indivíduos com transtorno bipolar ou depressivo. & rdquo


Mudanças no DSM-5: depressão e transtornos depressivos

O novo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª Edição (DSM-5) possui uma série de atualizações e mudanças importantes feitas para depressão maior (também conhecida como depressão clínica) e transtornos depressivos. Este artigo descreve algumas das principais mudanças nessas condições, incluindo a introdução de dois novos transtornos: transtorno disregulador do humor e transtorno disfórico pré-menstrual.

A distimia acabou, sendo substituída por algo chamado “transtorno depressivo quopersistente”. A nova condição inclui tanto o transtorno depressivo maior crônico quanto o transtorno distímico anterior. Por que essa mudança? & ldquoA incapacidade de encontrar diferenças cientificamente significativas entre essas duas condições levou à sua combinação com especificadores incluídos para identificar diferentes caminhos para o diagnóstico e fornecer continuidade com o DSM-IV. & rdquo

Transtorno de desregulação do humor perturbador

O transtorno de desregulação perturbadora do humor é uma nova condição introduzida no DSM-5 para tratar os sintomas que foram rotulados como "transtorno bipolar da infância" antes da publicação do DSM-5. Esse novo distúrbio pode ser diagnosticado em crianças de até 18 anos que apresentam irritabilidade persistente e episódios frequentes de comportamento extremo e descontrolado.

Transtorno disfórico pré-menstrual

O Transtorno Disfórico Pré-Menstrual é agora um diagnóstico oficial no DSM-5. Isso & rsquos como os critérios de sintoma são semelhantes aos da revisão preliminar do DSM-5:

Na maioria dos ciclos menstruais durante o ano passado, cinco (ou mais) dos seguintes sintomas ocorreram durante a última semana antes do início da menstruação, começaram a melhorar alguns dias após o início da menstruação e foram mínimos ou ausentes durante a semana pós-menstruação, com pelo menos um dos sintomas sendo (1), (2), (3) ou (4):

(1) responsabilidade afetiva marcada (por exemplo, mudanças de humor, sensação de tristeza repentina ou fatigante ou aumento da sensibilidade à rejeição)

(2) irritabilidade ou raiva acentuada ou aumento de conflitos interpessoais

(3) humor acentuadamente deprimido, sentimentos de desesperança ou pensamentos autodepreciativos

(4) ansiedade acentuada, tensão, sentimentos de estar & ldquokeyed & rdquo ou & ldquoon edge & rdquo

(5) diminuição do interesse em atividades habituais (por exemplo, trabalho, escola, amigos, hobbies)

(6) sensação subjetiva de dificuldade de concentração

(7) letargia, fadigabilidade fácil ou falta acentuada de energia

(8) mudança acentuada no apetite, comer demais ou desejos específicos de comida

(9) hipersonia ou insônia

(10) uma sensação subjetiva de estar sobrecarregado ou fora de controle

(11) outros sintomas físicos, como sensibilidade ou inchaço nos seios, dores nas articulações ou nos músculos, sensação de inchaço, ganho de peso

Transtorno Depressivo Maior

Dado que a depressão clínica & mdash ou como o DSM há muito se refere a ela, transtorno depressivo maior & mdash é tão comumente diagnosticado que seria sensato limitar as alterações a esse diagnóstico popular. E assim a APA mostrou sabedoria ao não mudar nenhum dos critérios básicos de sintomas para depressão maior, nem o período de 2 semanas necessário para que ela possa ser diagnosticada.

& ldquoA coexistência dentro de um episódio depressivo maior de pelo menos três sintomas maníacos (insuficientes para satisfazer os critérios de um episódio maníaco) é agora reconhecida pelo especificador com características mistas.

& ldquoA presença de características mistas em um episódio de transtorno depressivo maior aumenta a probabilidade de que a doença exista em um espectro bipolar; no entanto, se o indivíduo em questão nunca cumpriu os critérios para um episódio maníaco ou hipomaníaco, o diagnóstico de transtorno depressivo maior é mantido, & rdquo observa o APA.

Exclusão de luto

Muito se tem feito a respeito da remoção da & ldexclusão de evasão & rdquo do diagnóstico de depressão maior, mas, na realidade, pouca coisa mudará para a maioria dos médicos. Essa exclusão só tinha efeito se uma pessoa apresentasse sintomas depressivos maiores nos primeiros 2 meses após a morte de um ente querido.

Esta exclusão foi omitida no DSM-5 por vários motivos:

A primeira é remover a implicação de que o luto normalmente dura apenas 2 meses, quando os médicos e conselheiros do luto reconhecem que a duração é mais comumente de 12 anos. Em segundo lugar, o luto é reconhecido como um estressor psicossocial grave que pode precipitar um episódio depressivo maior em um indivíduo vulnerável, geralmente começando logo após a perda. Quando o transtorno depressivo maior ocorre no contexto de luto, ele adiciona um risco adicional de sofrimento, sentimentos de inutilidade, ideação suicida, pior saúde somática, pior funcionamento interpessoal e de trabalho e um risco aumentado para transtorno de luto complexo persistente, que agora é descrito com critérios explícitos nas Condições para Estudo Adicional no DSM-5 Seção III.

Terceiro, a depressão maior relacionada ao luto é mais provável de ocorrer em indivíduos com histórico pessoal e familiar de episódios depressivos maiores. É influenciado geneticamente e está associado a características semelhantes de personalidade, padrões de comorbidade e riscos de cronicidade e / ou recorrência, como episódios depressivos maiores não relacionados ao aborto. Finalmente, os sintomas depressivos associados à depressão relacionada ao luto respondem aos mesmos tratamentos psicossociais e medicamentosos que a depressão não relacionada ao luto.Nos critérios para transtorno depressivo maior, uma nota de rodapé detalhada substituiu a exclusão mais simplista do DSM-IV para ajudar os médicos a fazer a distinção crítica entre os sintomas característicos de luto e os de um episódio depressivo maior. Assim, embora a maioria das pessoas que experimentam a perda de um ente querido experimente luto sem desenvolver um episódio depressivo maior, as evidências não apóiam a separação da perda de um ente querido de outros estressores em termos de sua probabilidade de precipitar um episódio depressivo maior ou o parente probabilidade de que os sintomas remitem espontaneamente.

A mudança do DSM-5 permite que o clínico agora exerça seu julgamento profissional sobre se alguém com sintomas de depressão grave e que está sofrendo deve ser diagnosticado com depressão. Em muitos casos, suspeito que os profissionais continuarão a abster-se de diagnosticar a depressão se os sintomas não o justificarem & mdash ou se isso resultar em poucas mudanças nas opções de tratamento ou escolhas do paciente.

Especificadores para transtornos depressivos

Pessoas que são suicidas continuam sendo uma preocupação de saúde mental pública. Um novo especificador está disponível para ajudar a esclarecer os fatores de suicídio em alguém que está deprimido. Esses fatores incluem pensamentos suicidas, planos e a presença de outros fatores de risco para determinar a importância da prevenção do suicídio no planejamento do tratamento para um determinado indivíduo.

“Um novo especificador para indicar a presença de sintomas mistos foi adicionado aos transtornos bipolares e depressivos, permitindo a possibilidade de características maníacas em indivíduos com diagnóstico de depressão unipolar”, observa a APA.

"Um conjunto substancial de pesquisas conduzidas nas últimas duas décadas aponta para a importância da ansiedade como relevante para o prognóstico e a tomada de decisão do tratamento", conclui a APA. & ldquoO especificador de angústia ansiosa dá ao médico a oportunidade de avaliar a gravidade da angústia ansiosa em todos os indivíduos com transtorno bipolar ou depressivo. & rdquo


Introdução

A controvérsia DSM-5. Os comprimidos do Monte Sinai são um retrocesso ou a progressão natural dos avanços da medicina?

Charles B. Nemeroff e Daniel Weinberger

Charles B. Nemeroff é Leonard M. Miller Professor e Presidente do Departamento de Psiquiatria e Ciências do Comportamento da Universidade de Miami e Diretor do Centro de Envelhecimento da Leonard M. Miller School of Medicine. Seus interesses de pesquisa incluem a base biológica dos principais transtornos neuropsiquiátricos e ele se concentra no uso de métodos genéticos, neuroendócrinos, de neuroimagem e neuroquímicos para compreender de forma abrangente a fisiopatologia da depressão.

Daniel Weinberger é Diretor e CEO do Instituto Lieber para Desenvolvimento do Cérebro da Escola de Medicina da Universidade John Hopkins e Professor de Psiquiatria, Neurologia e Neurociência no Instituto de Medicina Genética McKusick-Nathans. Seus interesses de pesquisa incluem os mecanismos neurobiológicos e genéticos básicos de distúrbios neuropsiquiátricos, especialmente esquizofrenia.

É improvável que quando o planejamento para a quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) [1] começou há 10 anos, havia qualquer indício de que o processo e o produto final gerariam um nível notável de crítica, retórica e paixão como agora testemunhamos. Qualquer empreendimento tão grande, seja a introdução de um novo plano de saúde para uma nação ou a revisão de uma classificação diagnóstica de doença, muitas vezes provoca um debate acalorado, mas as críticas ao DSM-5 de dentro e de fora da comunidade psiquiátrica foi excepcional. Certamente, nenhum tal rancor acompanhou o lançamento da 10ª edição do Classificação Internacional de Doenças (CID-10).

Quando o processo DSM-5 foi lançado há vários anos, a esperança clara de todos os envolvidos era que, finalmente, os diagnósticos psiquiátricos incluíssem, além dos sinais e sintomas, vários biomarcadores dos principais transtornos, incluindo esquizofrenia, transtorno bipolar e depressão maior , com medidas razoáveis ​​de sensibilidade e especificidade. Como o risco para esses distúrbios tem um componente genético importante, parecia plausível antecipar a inclusão de marcadores genéticos específicos, como polimorfismos de nucleotídeo único ou anormalidades genômicas estruturais (por exemplo, variações no número de cópias), que aumentam a vulnerabilidade à doença e talvez denotem uma alternativa biologicamente distinta fenótipos. Esse entusiasmo desenfreado seguiu o sequenciamento do genoma humano e a forte crença então existente de que muitas doenças complexas na medicina seriam simplificadas pelos resultados dos estudos de associação do genoma. No entanto, essa promessa não foi cumprida na psiquiatria, nem em muitos outros ramos da medicina, embora tenham surgido percepções históricas sobre a arquitetura genética de doenças complexas. Além disso, nossa compreensão dos fundamentos da base genética da vulnerabilidade à doença e da resposta ao tratamento tornou-se consideravelmente mais sofisticada devido, para citar algumas disciplinas emergentes, epigenética, RNAs não codificantes, microRNAs, transcriptômica e proteômica.

Decepções semelhantes ocorreram em uma onda anterior de entusiasmo desenfreado de estudos de imagens cerebrais, tanto estruturais quanto funcionais, que renderam muito sobre a neurobiologia dos principais transtornos psiquiátricos, mas sem quaisquer achados patognomônicos que pudessem ser incorporados ao DSM-5. Em retrospecto, nada disso é surpreendente, pois a complexidade do desenvolvimento do cérebro e do sistema nervoso central, com seus 100 bilhões de neurônios que fazem 500 a 800 bilhões de conexões, envolve milhares de tipos de células únicos e influencia o comportamento como um fenômeno emergente de programas genéticos interativos e experiências ambientais complexas. O estado do manual de diagnóstico psiquiátrico, na realidade, não é muito diferente daquele de uma variedade de outros distúrbios, que vão desde a síndrome do intestino irritável, epilepsias e distonias, fibromialgia e síndrome da fadiga crônica.

O desafio de qualquer esforço para revisar um esquema de classificação diagnóstica com base fenomenológica é torná-lo melhor, ou seja, mais clinicamente valioso e biologicamente válido. É duvidoso que o atual estado da arte da pesquisa em psiquiatria tenha fornecido as ferramentas para realizar uma revisão importante. O entusiasmo atual por revisões dramáticas com base em abordagens dimensionais, como os critérios de domínio de pesquisa (RDoC), endossa a ideia de que a variação nas características fenomenológicas da função cerebral, como memória de trabalho ou reatividade da amígdala medida durante uma ressonância magnética funcional (fMRI) protocolo, atribuiria características aos pacientes que estão mais próximas da biologia subjacente de sua doença. A suposição implícita é que o tratamento visaria mais especificamente essas características, ao invés dos classificadores sindrômicos. Há muitas razões para duvidar dessa abordagem, pelo menos com base nos dados de pesquisa disponíveis. Por exemplo, pacientes com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e pacientes com psicose podem apresentar anormalidades semelhantes da função do lobo frontal, assim como pacientes com transtorno de estresse pós-traumático (PTSD) e pacientes com psicose podem apresentar superativação semelhante da amígdala em fMRI imagens, mas as razões subjacentes para essas semelhanças superficiais são diferentes, assim como os tratamentos. O tratamento para disfunção do lobo frontal no TDAH (por exemplo, estimulantes) tornará a psicose pior, assim como o tratamento para a hiperativação da amígdala na psicose (medicamentos antidopaminérgicos) provavelmente terá efeitos adversos em pacientes com TEPT.

No contexto do entusiasmo em revisar o diagnóstico ao longo das linhas da fenomenologia biológica em vez de clínica, é preocupante relembrar o propósito por trás da mudança histórica no diagnóstico psiquiátrico representado no DSM-III. Antes disso, o diagnóstico clínico baseava-se em suposições vagas e amplamente implícitas sobre estilos de personalidade e conceitos psicológicos, como mecanismos de defesa. Freqüentemente, foi observado que antes do DSM-III, o principal determinante do diagnóstico de um paciente psiquiátrico era o programa de treinamento do psiquiatra. Os médicos em programas de orientação psicanalítica interpretariam os sintomas como indicativos de mecanismos psicológicos específicos, em contraste com os estagiários de um programa de orientação mais biológica, e os diagnósticos resultantes divergiam, muitas vezes de forma dramática. O DSM-III introduziu critérios explícitos que permitiram a um psiquiatra da costa oeste dos Estados Unidos ter uma probabilidade muito maior de chegar a um diagnóstico semelhante ao de um colega da costa leste. Embora a abordagem nunca tenha pretendido estabelecer a validade da doença, ela resgatou o campo de décadas de insegurança diagnóstica. Portanto, é potencialmente preocupante que a classificação usando fenômenos biológicos, como memória de trabalho ou responsividade da amígdala, ambos altamente dependentes do contexto e dos protocolos de pesquisa, possa reintroduzir parte dessa vaguidade, subjetividade e imprecisão anteriores.

Muito se tem falado sobre a aparente sobreposição de alguns genes associados a múltiplos transtornos psiquiátricos, mas as implicações dessas descobertas para uma nova abordagem diagnóstica não são claras. Embora a genética dos diagnósticos psiquiátricos possa mostrar alguma sobreposição, o mesmo ocorre com a genética da esclerose múltipla e da doença de Crohn, que são condições clínicas distintas que requerem diferentes intervenções clínicas. O fato de que pode haver contribuintes genéticos e ambientais compartilhados para a depressão maior e PTSD, como traumas iniciais e FKBP5 polimorfismos, não deve ser surpreendente e não diminui de forma alguma a utilidade desses diagnósticos categóricos para o médico praticante. Em última análise, a principal razão para o diagnóstico clínico é prever o curso da doença e prescrever o tratamento. Os medicamentos psiquiátricos atuais são tratamentos sintomáticos e, embora muitos sejam úteis além de um único diagnóstico, existem algumas dissociações de eficácia que se conformam aos limites diagnósticos existentes e exemplificam sua utilidade contínua. Por exemplo, o lítio não é um antipsicótico eficaz, mas é quase curativo para muitos pacientes que preenchem os critérios de diagnóstico para transtorno bipolar. Da mesma forma, os estimulantes tendem a piorar os pacientes com psicose, mas ajudam a maioria dos pacientes com diagnóstico de TDAH. A clozapina, um tratamento especialmente eficaz para a esquizofrenia, não é eficaz no autismo, deficiência intelectual, TDAH ou PTSD.

Embora imperfeito, e poderíamos ser críticos de uma ou outra das mudanças individuais no DSM-5, é a evolução natural e apropriada do DSM com base nas evidências atuais, do sistema de classificação original que começou com o DSM-I em 1952. Um exemplo de uma melhoria sólida é a remoção do critério de exclusão para transtorno bipolar se um paciente 'mudou' para um episódio maníaco após o tratamento com um antidepressivo. Como agora há evidências esmagadoras de que tais "mudanças" ocorrem exclusivamente em pacientes com transtorno bipolar e não naqueles sem transtorno bipolar, esse critério de exclusão presente no DSM-IV foi removido. Da mesma forma, a transferência do transtorno disfórico pré-menstrual do Apêndice para a seção de Transtornos do Humor baseia-se em uma década de pesquisas validando esse diagnóstico.

Então, por que tanta polêmica? As reuniões da American Neurological Association ou da American Cancer Society têm manifestantes fora de suas reuniões nacionais protestando contra suas classificações de doenças? Eles têm aqueles em suas fileiras que se recusam a usar sua nova classificação de doença CID-10? Claro que não.

O DSM-5 foi transmitido ao nosso campo em tablets do Monte Sinai? Claro que não. Os projetistas do DSM-5 foram intencionalmente anticientíficos? Claro que não.

O DSM-5 irá aprofundar o campo ao esclarecer a classificação categórica de doenças? sim.

No geral, é uma melhoria em relação ao DSM-IV? Sim, mas talvez não seja o que todos desejamos nesta fase do nosso campo.

O DSM-6 incluirá testes de diagnóstico sensíveis e específicos que são biologicamente baseados para esquizofrenia, transtorno bipolar e PTSD, para citar alguns? Todos nós certamente esperamos que sim.


De volta ao básico: usando o DSM-5 para beneficiar os clientes

É um prazer apresentar este especial DSM-5 edição de O Conselheiro Profissional, que fornece uma base sólida em relação às mudanças no DSM-5 processo de diagnóstico e como essas mudanças provavelmente afetarão os profissionais de saúde mental. Mudanças no DSM-5 levaram os conselheiros a revisitar os fundamentos do diagnóstico e considerar a cessação de certas convenções (por exemplo, o sistema multiaxial) e o que essas mudanças significam para os conselheiros enquanto realizam seu trabalho vital para o benefício dos clientes. A inclusão sem precedentes de vários profissionais de saúde mental no desenvolvimento do DSM-5 é um reconhecimento inerente de como essa ferramenta está sendo usada em uma ampla gama de disciplinas profissionais que se concentram na psicopatologia. Espero que estes artigos não apenas informem, mas incentivem pesquisas futuras sobre o uso prático do DSM-5, "Estimular novas perspectivas clínicas" na doença mental (American Psychiatric Association [APA], 2013, p. 10) e inspirar um diálogo profissional contínuo em torno DSM nosologia e os processos diagnósticos.

Palavras-chave: DSM-5, diagnóstico, psicopatologia, doença mental, sistema multiaxial

A quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) é uma atualização de uma importante ferramenta de diagnóstico (APA, 2013). O manual foi originalmente elaborado para ajudar os profissionais de saúde mental de uma ampla variedade de disciplinas a avaliar e conceituar casos em que as pessoas sofriam de transtorno mental. Essa conceituação é importante porque facilita a compreensão em uma linguagem comum para o desenvolvimento do planejamento do tratamento para tratar da sintomatologia complexa e arraigada. o DSM passou por inúmeras iterações e representa o conhecimento atual dos profissionais de saúde mental sobre a doença mental (APA, 2013). Um dos principais objetivos do DSM-5 grupos de trabalho era alinhar o manual com a versão atual do Classificação Internacional de Doenças (ICD-9) Além disso, dinâmicas políticas, sociais, jurídicas e culturais influenciaram o desenvolvimento da DSM-5—E não sem controvérsia (Greenberg, 2013 Locke, 2011 Linde, 2010 Pomeroy & amp Anderson, 2013). Como acontece com qualquer ferramenta, surgiram preocupações sobre o potencial de uso indevido. É responsabilidade profissional de conselheiros de saúde mental qualificados e éticos e de outros profissionais evitar a aplicação incorreta do manual (American Counseling Association [ACA], 2014, E.1.b, E.5.a – d). Walsh (2007) observou sucintamente que “o objetivo principal do DSM é aprimorar o cuidado aos indivíduos com transtornos psiquiátricos ”(p. S3).

A introdução do DSM-IV-TR afirma que o DSM tem sido usado por inúmeros profissionais de saúde mental (APA, 2000), sem nenhuma menção de seu investimento como partes interessadas legítimas no processo de DSM desenvolvimento. Bem antes da revisão final do DSM-5, vários profissionais de saúde mental, organizações e outros colaboradores relevantes ajudaram a formular o manual em capacidades sem precedentes. Na introdução ao DSM-5 (APA, 2013) os autores afirmam intencionalmente que inúmeras partes interessadas estiveram envolvidas na DSM-5 desenvolvimento incluindo conselheiros e “pacientes, famílias, advogados, organizações de consumidores e grupos de defesa” (p. 6). Digno de nota foi a inclusão de organizações nacionais como a ACA na forma de um DSM-5 força-tarefa, que submeteu declarações de posição e recomendações à APA. Vários profissionais de saúde mental participaram diretamente na formulação do DSM-5, principalmente em ensaios de campo que “forneceram informações valiosas sobre como as revisões propostas são realizadas em ambientes clínicos cotidianos” (p. 8). Muitos dos dados apóiam o uso de mais de 60 medidas transversais e de sintomas de gravidade (consulte http://www.psychiatry.org/practice/dsm/dsm5/online-assessment-measures).

Utilidade Clínica

First (2010) relatou que a utilização de populações amplas e diversas de profissionais de saúde mental fornece rigor para a utilidade clínica. Alcançar utilidade clínica dentro do DSM processos de diagnóstico atendem aos seguintes quatro objetivos:

para ajudar os clínicos comunicar informações clínicas para outros profissionais, para pacientes e suas famílias e para administradores de sistemas de saúde

para ajudar os clínicos implementar intervenções eficazes a fim de melhorar os resultados clínicos

para ajudar os clínicos prever o futuro em termos de necessidades de gestão clínica e resultados prováveis ​​e

para ajudar os clínicos diferencie transtorno de não transtorno com o propósito de determinar quem pode se beneficiar de tratamentos baseados em transtornos. (Primeiro, 2010, p. 466)

Quaisquer mudanças no DSM foram enquadrados no contexto de como eles podem ser utilizados por todos os profissionais de saúde mental, incluindo revisões nas definições de diagnósticos e sintomas, categorias diagnósticas propostas, avaliação dimensional (incluindo transversal) e uma ênfase renovada nos especificadores de gravidade. Em última análise, a consideração era se o manual revisado seria aceito e utilizado pelos profissionais que ele se propunha a servir (APA, 2013 First, 2010). Primeiro (2010) observou que não existe nenhum mandato exigindo o uso do DSM por qualquer profissional, e que outras ferramentas usadas para chegar a um ICD diagnóstico existe ou está em desenvolvimento (por exemplo, a iniciativa NIMH Research Domain Criteria APA, 2013 Nussbaum, 2013). o DSM-5 os grupos de trabalho foram desafiados a revisar o manual a fim de torná-lo mais fácil de usar e manter sua relevância entre os profissionais de saúde mental. Embora o manual seja um recurso imperfeito, o objetivo era aumentar a utilidade clínica.

Determinando um Diagnóstico Diferencial

Em sua cartilha sobre avaliação diagnóstica focada no DSM-5, Nussbaum (2013) oferece seis considerações na determinação de um diagnóstico diferencial que servem como uma base importante para a prática. Essas considerações ou etapas incluem o seguinte:

em que medida os sinais e sintomas podem ser produzidos intencionalmente

em que medida os sinais e sintomas estão relacionados a substâncias

em que medida os sinais e sintomas estão relacionados a outra condição médica

em que medida os sinais e sintomas estão relacionados a um conflito ou estágio de desenvolvimento

em que medida os sinais e sintomas estão relacionados a um transtorno mental e

se nenhum transtorno mental está presente.

Cada uma dessas etapas do processo serve como lembretes importantes para voltar aos fundamentos da renderização de diagnósticos que ajudam a informar o tratamento. Ao trabalhar com clientes, essas etapas funcionam como pontos de referência para descartar fatores potenciais que influenciam o diagnóstico incorreto. Além disso, os fatores culturais do cliente são essenciais para capturar um contexto abrangente para avaliação e diagnóstico.

Considere até que ponto os sinais e sintomas podem ser produzidos intencionalmente. Os sinais e sintomas podem ser propositalmente fingidos por parte de um cliente para ganho secundário (por exemplo, benefícios financeiros, busca de drogas, status de deficiência, atenção de outras pessoas, reforço de uma identidade de patologia, evitando o encarceramento). Os conselheiros devem reconhecer o contexto em que os sinais e sintomas ocorrem e prestar atenção quando algo não "se encaixa" com a forma como o cliente se apresenta para o tratamento. Avaliar o tratamento anterior de saúde mental (incluindo resultados), fatores culturais e motivos potenciais para fingir uma doença pode ajudar os conselheiros a fazer um diagnóstico diferencial preciso.

Considere até que ponto os sinais e sintomas estão relacionados às substâncias. Um professor e mentor sábio e influente durante meu treinamento de graduação disse: "Sempre avalie o uso de substâncias!" Os clientes podem apresentar uma variedade de condições induzidas por medicamentos prescritos ou não, substâncias ilícitas ou suplementos de ervas (Nussbaum, 2013). Uma ênfase importante dentro do DSM-5 é o uso de substâncias e transtornos induzidos por substâncias, que estão incluídos em muitos critérios diagnósticos relevantes (APA, 2013). Os conselheiros são aconselhados a fazer essa determinação na avaliação inicial e continuar a avaliar durante o curso do tratamento.

Considere até que ponto os sinais e sintomas estão relacionados a outra condição médica. Os clientes apresentam sinais e sintomas que podem ser causados ​​por ou coincidentes com outra condição médica de várias maneiras. Nussbaum (2013) definiu possíveis manifestações, incluindo (a) condições médicas que alteram direta ou indiretamente os sinais e sintomas, (b) tratamentos para condições médicas que alteram sinais ou sintomas, (c) transtornos mentais e / ou tratamentos que podem causar ou agravar a saúde condições, ou (d) um transtorno mental e uma condição médica que não estão causalmente relacionados. Os conselheiros devem coletar informações médicas do cliente e fazer o acompanhamento adequado com a equipe médica, conforme necessário, para garantir um diagnóstico correto e preciso, o que levará a um tratamento mais direcionado e eficaz.

Considere até que ponto os sinais e sintomas estão relacionados a um conflito ou estágio de desenvolvimento. Um dos principais pontos fortes do aconselhamento de identidade profissional é o foco no desenvolvimento humano como um fator-chave na angústia e resiliência do cliente. A prática de aconselhamento de “encontrar clientes onde eles estão” inclui onde eles estão desenvolvendo. Os conselheiros devem reconhecer onde existe incongruência entre o que os clientes apresentam e os comportamentos ou características esperados de seu estágio de desenvolvimento específico. Nussbaum (2013) enfatiza a importância de reunir uma história psicossocial abrangente para determinar marcos de desenvolvimento esperados. Estar atento a atrasos no desenvolvimento, comportamentos regressivos de um período de desenvolvimento anterior, mecanismos de defesa primários ou sinais de "um conflito de desenvolvimento em um relacionamento específico" (p. 201) ajudará a garantir que todos os fatores contextuais essenciais sejam tratados ao fazer um diagnóstico.

Considere até que ponto os sinais e sintomas estão relacionados a um transtorno mental. A definição de transtorno mental não mudou significativamente em relação às versões anteriores do DSM: um transtorno mental é “uma síndrome caracterizada por distúrbio clinicamente significativo em ... cognição, regulação emocional ou comportamento que reflete uma disfunção nos processos psicológicos, biológicos ou de desenvolvimento ... [e] geralmente associada a sofrimento significativo ou deficiência social, ocupacional , ou outras atividades importantes ”(APA, 2013, p. 20). Identificar transtornos mentais, ou o processo de diagnóstico, envolve mais do que observações bem definidas e muitas vezes inclui a consideração de fatores complexos que envolvem comorbidade, grupos de sintomas “que podem ser parte de uma síndrome mais complexa e unificada que foi artificialmente dividida no diagnóstico sistema ”(Nussbaum, 2013, p. 202), sobreposição entre os critérios de diagnóstico, predisposição genética e a influência mútua de duas ou mais condições. Os conselheiros devem ter o cuidado de considerar a presença desses fatores, consultar quando necessário e levar em consideração o diagnóstico diferencial para determinar o diagnóstico mais adequado, dados os dados verbais e observáveis ​​disponíveis.

Considere se nenhum transtorno mental está presente. Às vezes, um cliente pode apresentar sintomas que não atendem a todos os critérios diagnósticos para um transtorno mental, apesar de sofrimento significativo nas áreas social, ocupacional ou outras áreas do funcionamento. Nestes casos, utilizando o não especificados ou não especificado diagnósticos podem ser garantidos a fim de fornecer oportunidades para uma investigação mais profunda. Por exemplo, os sintomas de um transtorno podem ser uma reação secundária a um estressor social identificável que pode justificar o diagnóstico de um transtorno de ajustamento. Existe a possibilidade de não haver um diagnóstico presente (Nussbaum, 2013) e, nesses casos, os conselheiros e outros profissionais de saúde mental são desafiados a tomar essa decisão diante das pressões para diagnosticar.

Implicações Culturais

É imperativo que os conselheiros levem em consideração as influências sociais e culturais de seus clientes ao avaliar e diagnosticar. A cultura impacta todos os aspectos do diagnóstico e tratamento, incluindo como e quando o tratamento é procurado diferenciais de poder entre clientes e profissionais de saúde mental a idade, gênero, etnia, raça, religião, orientação sexual e status socioeconômico de clientes e profissionais de saúde mental como a doença é definido por ambos e como os problemas são conceituados e tratados dentro do contexto da cultura (Lewis-Fernández et al., 2014 Tomlinson-Clarke & amp Georges, 2014).

Duas décadas de experiência usando o Outline for Cultural Formulation (OCR), que foi introduzido no DSM-IV (APA, 1994), evoluiu para a Entrevista de Formulação Cultural (CFI) agora contida na DSM-5, composto por 16 questões semiestruturadas destinadas a coletar dados de forma mais consistente e eficiente. Como outras medidas dimensionais, transversais e de severidade desenvolvidas especificamente para o DSM-5, o CFI foi testado em campo em 12 locais representando vários países para determinar a viabilidade e a utilidade (Lewis-Fernández et al., 2014). Pela primeira vez, a cultura em suas diversas manifestações foi intencionalmente incorporada ao DSM nosologia por meio de instrumento de avaliação específico. “O CFI segue uma abordagem centrada na pessoa para a avaliação cultural ... projetada para evitar estereótipos, em que o conhecimento cultural de cada indivíduo afeta como ele interpreta a experiência da doença e orienta como ele ou ela busca ajuda” (APA, 2013, p. 751) . Os conselheiros são incentivados a utilizar o CFI como uma forma de compreender seus clientes de forma mais significativa e para auxiliar na utilidade clínica.

o TPC Edição especial: Aconselhamento e o DSM-5

Porque o DSM-5 é uma ferramenta para profissionais de saúde mental utilizarem em sua conceituação de sofrimento do cliente, entendendo como usar o DSM efetivamente está no cerne desta edição especial publicada por O Conselheiro Profissional (TPC). Os leitores encontrarão uma variedade de artigos que ajudarão os profissionais de saúde mental, fornecendo um contexto importante para a maioria das mudanças salientes dentro do DSM-5 (APA, 2013) na perspectiva do aconselhamento profissional. Inerente a cada uma dessas contribuições está o tema de voltar ao básico e não apenas compreender o DSM-5 conceitualmente, mas também fornecendo ideias para colocar os conceitos em prática.

Um elemento essencial para compreender e usar o DSM-5 efetivamente está explorando as raízes históricas e fundamentais dessa nosologia complexa. Dailey, Gill, Karl e Barrio Minton (2014) Gintner (2014) e Kress, Barrio Minton, Adamson, Paylo e Pope (2014) oferecem excelentes visões gerais de mudanças salientes dentro do DSM-5 que impactam a prática clínica, incluindo como o DSM evoluiu ao longo do tempo. Embora haja redundância necessária em pontos-chave (por exemplo, eliminação do formato multiaxial, implementação de medidas de sintomas transversais, alinhamento mais próximo com o ICD sistema de codificação), cada artigo fornece uma perspectiva importante e única. Dailey et al. (2014) oferecem percepções importantes sobre as mudanças no DSM-5 incluindo como as mudanças evoluíram historicamente e os fundamentos filosóficos por trás dessas mudanças, especialmente aqueles que se chocam com os fundamentos filosóficos do aconselhamento. Os autores revisam as implicações de tais mudanças para conselheiros profissionais. Gintner (2014) fornece um excelente contexto sobre a harmonização do DSM-5 com o ICD, a inclusão de medidas de sintomas transversais e avaliação dimensional, e como o manual é organizado. O artigo enfoca como os conselheiros podem reagir a essas mudanças. Kress et al. (2014) oferecem uma perspectiva importante sobre a remoção da convenção multiaxial utilizada por profissionais de saúde mental há mais de três décadas e as implicações para conselheiros na prática de avaliação e diagnóstico. Esses autores fornecem um contexto importante para a decisão de encerrar o sistema multiaxial, incluindo vantagens e desvantagens de DSM-5 alterar.

King (2014) descreve a aplicação prática de critérios diagnósticos e o uso de avaliações dimensionais transversais. Esta perspectiva oferece um pano de fundo no qual comparar a prática atual e como ela pode se alterar com o uso do DSM-5. Este artigo enfoca a utilidade clínica e garantindo que o DSM-5 permanece um guia para avaliação, diagnóstico e tratamento. Schmit e Balkin (2014) fornecem uma revisão abrangente das medidas transversais, dimensionais e de gravidade da perspectiva da instrumentação psicométrica, incluindo a aplicação prática de validade e confiabilidade. Esses autores ressaltam DSM-5 avaliações como medidas suaves e fornecer cuidados importantes aos conselheiros que usam esses instrumentos em seu trabalho com os clientes, incluindo a importância de desenvolver vários pontos de dados.

Compreender as categorias diagnósticas específicas é essencial para uma boa prática clínica. Welfare e Cook (2014) Kenny, Ward-Lichterman e Abdelmonem (2014) e Jones e Cureton (2014) fornecem descrições sólidas de critérios diagnósticos específicos e enfatizam áreas essenciais para a nossa compreensão dos estratos demográficos e de desenvolvimento. Welfare e Cook (2014) abordam doenças mentais crônicas e persistentes manifestadas em diagnósticos dentro das seguintes categorias: espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos, transtornos bipolares e relacionados e transtornos depressivos. Os exemplos clínicos ajudam a contextualizar o processo de avaliação e diagnóstico desses distúrbios e fornecem um exemplo detalhado da utilização eficaz de cada etapa do processo de diagnóstico. Kenny et al. (2014) fornecem uma visão geral convincente das mudanças feitas no capítulo "Transtornos alimentares e alimentares", incluindo a adição de compulsão alimentar e distúrbios de ingestão alimentar evitativa / restritiva, critérios de gravidade para anorexia nervosa com base em índices de massa corporal e como o diagnóstico de transtorno alimentar não especificado de outra forma (EDNOS) mudou como resultado. Jones e Cureton (2014) oferecem perspectivas importantes sobre mudanças significativas no capítulo “Transtornos relacionados ao trauma e estresse” e como essas mudanças podem impactar a prática clínica. Os autores discutem como os critérios de diagnóstico foram desenvolvidos para crianças e adultos e como os sintomas transversais (por exemplo, pânico e dissociação) se manifestam em uma variedade de transtornos. Outra mudança significativa nesta categoria é o reconhecimento do abuso sexual como um evento traumático que leva o transtorno de estresse pós-traumático (PTSD) do reino frequentemente associado de veteranos de combate e em manifestações mais comuns e insidiosas de trauma.

Os conselheiros devem considerar as alterações acima mencionadas no DSM-5 no contexto de sua identidade de conselheiro. Manter a identidade profissional e promover uma perspectiva baseada no bem-estar e na força continua a ser uma preocupação importante para a profissão de aconselhamento e o treinamento de conselheiros. Tomlinson-Clarke e Georges (2014) fornecem uma visão geral da manutenção da identidade profissional no processo de avaliação e diagnóstico dentro de um sistema que representa o modelo médico. Um ponto forte particular é a inclusão de como a competência multicultural é crucial no uso do DSM-5 efetivamente, que é um fundamento básico essencial para uma prática sólida. As implicações para a preparação do conselheiro também são um foco. Finalmente, Frances (2014) fornece um comentário crítico de como o DSM tem sido usado por empresas farmacêuticas para alavancar lucros significativos à custa dos consumidores de serviços de saúde mental e de nossa economia. Como ex-presidente do DSM-IV força-tarefa, Frances lembra os conselheiros e outros profissionais de saúde mental de seu lugar essencial no tratamento e adverte os conselheiros para usar o DSM de forma equilibrada. Seus comentários são consistentes com a defesa inerente à nossa profissão para tratamentos que promovam a resiliência do cliente e abordem fatores psicossociais e ambientais que afetam o funcionamento do cliente.

Conclusões

Este especial TPC questão de aconselhamento e o DSM-5 fornece uma compilação de artigos que cobrem a história da DSM, mudanças estruturais e categóricas, o processo de diagnóstico, implicações para a prática e cuidados e críticas. Estes artigos validam a perspectiva única e importante que os conselheiros trazem para o seu trabalho e desafiam todos os profissionais de saúde mental a usar o DSM-5 com precisão. o DSM continua a evoluir, e seus defensores fizeram avanços significativos no alcance de uma variedade de profissionais. Uma manifestação desse alcance é o desenvolvimento do DSM-5 site (consulte http://www.psychiatry.org/practice/dsm/dsm5). Os conselheiros têm a oportunidade de usar o DSM-5, forneça feedback diretamente ao APA e ajude a moldar e influenciar as edições futuras desta ferramenta de diagnóstico. Esta é uma forma importante de os conselheiros defenderem seus clientes, bem como sua profissão, e moldar como o DSM é usado para ajudar a tratar pessoas que sofrem de distúrbios mentais e emocionais.

Conflito de interesses e divulgação de financiamento

O autor relatou nenhum conflito de juros ou contribuições de financiamento para o desenvolvimento deste manuscrito.

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INTEGRAÇÃO DE DIMENSÕES

Apesar da declaração no DSM-IV de que "não há pressuposto de que cada categoria de transtorno mental é uma entidade completamente distinta com limites absolutos que a separam de outros transtornos mentais" (2, p. Xxxi), o uso de limites categóricos estritos tem dada a impressão dos transtornos psiquiátricos como fenômenos unitários e discretos. Em toda a medicina geral, as condições são frequentemente conceituadas em um continuum de “normal” a patológico, sem depender de um limite único para distinguir a presença ou ausência de doença, como no colesterol sérico e na hemoglobina glicada. Ao evoluir em direção a uma estrutura que segue mais de perto essa abordagem, o DSM-5 inclui aspectos dimensionais de diagnóstico junto com categorias. Embora, em última análise, o diagnóstico ainda dependa em grande parte de uma decisão "sim ou não", o uso de especificadores, subtipos, classificações de gravidade e avaliações transversais de sintomas ajudam os médicos a capturar melhor os gradientes de um distúrbio que, de outra forma, poderia ser prejudicado por uma classificação estrita abordagem.

Por exemplo, o novo especificador "com angústia ansiosa", aplicado a transtornos depressivos e transtornos bipolares e relacionados, inclui sintomas que não fazem parte dos critérios para a maioria dos transtornos de humor (por exemplo, dificuldade de concentração devido à preocupação), mas mesmo assim pode descrever um variante particular de transtorno de humor que causa prejuízo e / ou angústia e requer intervenção. Ele também produz informações clinicamente úteis para o planejamento do tratamento e acompanhamento dos resultados que provavelmente seriam mascarados sob um diagnóstico residual de "não especificado de outra forma" no DSM-IV e pode trazer uma maior conscientização aos médicos e pesquisadores sobre a importância de avaliar a ansiedade no presença de sintomas de humor. A inclusão de especificadores de gravidade no DSM-5 contribui com detalhes importantes sobre a apresentação e pode ser particularmente informativo para promover um tratamento mais apropriado, uma vez que o tratamento para certos distúrbios leves deve ser diferente dos regimes de tratamento para apresentações moderadas a graves 39.

Alguns distúrbios do DSM-IV foram combinados para formar distúrbios espectrais no DSM-5. O exemplo mais notável é o TEA, que inclui sintomas que caracterizam o transtorno autista DSM-IV anterior, transtorno de Asperger, transtorno desintegrativo infantil e transtorno invasivo do desenvolvimento NOS. Esta revisão proposta foi desenvolvida devido à presença de dados de confiabilidade muito baixa, que não validaram sua separação contínua 40. Embora o DSM-5 descreva todas essas apresentações sob uma rubrica, os especificadores são fornecidos para explicar as variações do ASD, incluindo especificadores para a presença ou ausência de deficiência intelectual, deficiência estrutural de linguagem, condições médicas concomitantes ou perda de habilidades estabelecidas. Uma criança previamente diagnosticada com transtorno de Asperger sob o DSM-IV poderia, portanto, ser diagnosticada sob o DSM-5 com TEA, com os especificadores “sem deficiência intelectual” e “sem deficiência estrutural de linguagem”.

Finalmente, a integração das dimensões no DSM-5 é encorajada para estudos adicionais e experiência clínica. Essa avaliação dimensional pode ser aplicada entre desordens através do uso de avaliações quantitativas transversais. Essas medidas concluídas pelo paciente / informante e pelo médico solicitam que os médicos avaliem os domínios dos sintomas relevantes para a maioria, senão todos, os transtornos mentais, como humor, ansiedade, sono e cognição, com um segundo nível de medidas especificado para uma avaliação mais aprofundada quando um determinado domínio é endossado. Se os critérios para um diagnóstico forem atendidos, um terceiro nível de avaliação dimensional pode ajudar a estabelecer a gravidade. Por exemplo, o primeiro nível de avaliação transversal de um determinado paciente indica a presença de humor deprimido, o médico então administra o Sistema de Informação de Medição de Resultados Relatados pelo Paciente (PROMIS) Angústia Emocional - Depressão - Forma Curta. O escore sugere a possível presença de transtorno depressivo maior e, após entrevista clínica que avalie a presença de critérios diagnósticos, pode ser dado o diagnóstico de depressão. O Questionário de Saúde do Paciente de Nove Itens pode então ser administrado para estabelecer a gravidade da linha de base, com administração repetida em intervalos regulares conforme clinicamente indicado para monitorar o curso e a resposta ao tratamento. Embora a medida de corte transversal de primeiro nível seja fornecida no DSM-5 impresso, todos os três níveis de medidas dimensionais são fornecidos na versão eletrônica do manual para download e uso clínico sem custo adicional.


AMA Journal of Ethics

A próxima quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5 [1]) marcará a primeira vez em quase 2 décadas que o campo reformulou a forma como as doenças mentais são diagnosticadas e classificadas. Antecipação do DSM-5 tem sido alto, e as discussões recentes sobre as mudanças prováveis ​​de serem adotadas têm se concentrado amplamente na integração crescente do manual de evidências científicas e clínicas em apoio às revisões propostas [2, 3]. Uma voz igualmente importante, embora talvez menos frequentemente ouvida, neste diálogo diz respeito às potenciais consequências éticas do DSM-5Revisões de rascunho.

A aliança terapêutica entre psiquiatra e paciente é única e requer vigilância constante sobre questões éticas de automutilação ou danos a terceiros, confidencialidade, aspectos legais do diagnóstico e tratamento (por exemplo, competência), autonomia do paciente, envolvimento de terceiros, agência dupla e relações duais e estigma do paciente. Esta última questão é de particular preocupação, talvez mais do que em qualquer outra área da medicina. O estigma tornou-se um aspecto rotineiro da experiência vivida por muitas pessoas com doenças mentais.

Embora a base empírica das mudanças propostas para o DSM-5 já foram discutidos em outro lugar [2-4], as considerações éticas merecem maior atenção. Membros de DSM-5 grupos de trabalho discutiram as consequências de adotar (ou não) mudanças no DSM em relação à percepção pública, a probabilidade de diagnósticos incorretos, as implicações sociais e culturais de se ter um transtorno mental, o impacto dos critérios diagnósticos no acesso ao tratamento e muito mais. Portanto, a atenção às circunstâncias éticas como o estigma do paciente, a patologização do comportamento normal e uma maior necessidade de envolvimento do paciente no desenvolvimento do manual são refletidas nas mudanças propostas.

Reduzindo o estigma do paciente

Em comparação com sua compreensão das doenças médicas gerais, a compreensão e as atitudes do público sobre as doenças mentais são relativamente pobres, o que contribui para a experiência de estigma dos pacientes. Membros de DSM-5grupos de trabalho elaboraram revisões que visam reduzir o estigma não apenas diretamente (por exemplo, revisando rótulos diagnósticos que têm conotações pejorativas), mas também indiretamente, sugerindo mudanças que irão melhorar a compreensão da medicina sobre o que são distúrbios psiquiátricos e como diagnosticá-los corretamente. Essa maior clareza gera o desenvolvimento de farmacoterapias e intervenções psicossociais mais eficazes, bem como uma base de pesquisa refinada de fatores de risco e prognóstico etiológicos e subjacentes da neurociência, neuroimagem e genética.

Um dos aspectos mais elogiados das revisões é a extensão em que o manual se baseia na ciência mais recente. Critérios de diagnóstico preliminares foram desenvolvidos a partir de extensas revisões da literatura e análises de dados secundários para garantir que as mudanças propostas tenham uma base empírica claramente definida e defensável. A consulta também foi solicitada a especialistas em saúde mental, bem como em serviço social, neurologia, pediatria, medicina legal e muito mais.

Ao fornecer um compêndio de critérios que refletem universalmente as descobertas mais avançadas da ciência e da medicina, o DSM-5 médicos de armas para fazer diagnósticos mais precisos. Os efeitos colaterais dos medicamentos podem tornar os pacientes com certos diagnósticos mais identificáveis ​​para outros como tendo uma doença mental, mas a adoção de diagnósticos cientificamente válidos pode encorajar o desenvolvimento de uma nova geração de drogas psicotrópicas com, talvez, menos efeitos colaterais e maior eficácia nos sintomas redução. Além disso, avaliações diagnósticas aprimoradas são importantes no desenvolvimento e implementação de psicoterapias específicas em vários transtornos psiquiátricos. Finalmente, a base de evidências mais forte permite que os médicos em treinamento sejam mais bem informados sobre o que são transtornos mentais, como identificá-los e como tratá-los da melhor maneira, o que também beneficia a pesquisa, a indústria e a política.

Mas o que uma base científica mais forte significa para os pacientes? O rigor empírico é igual a menos estigmatização? Nem totalmente o estigma é um fenômeno complexo com numerosos contribuintes socioculturais. Mas o aumento da conscientização - entre os próprios pacientes, familiares dos pacientes e sistemas de apoio, o sistema de saúde e até mesmo o público em geral - é talvez a nossa maior arma contra o estigma. A pesquisa empírica ajuda o campo a esclarecer melhor o que são transtornos psiquiátricos, como detectá-los corretamente e, subsequentemente, a melhor forma de tratá-los. Desse modo, a ciência pode servir para combater as percepções errôneas de que os pacientes com doenças mentais são perigosos, “estranhos”, incapazes ou insignificantes como seres humanos.

o DSM-5 grupos de trabalho também apresentaram propostas para abordar as questões de estigma do paciente de frente, particularmente por meio de mudanças nos rótulos diagnósticos. O Grupo de Trabalho de Distúrbios do Neurodesenvolvimento sugeriu renomear o retardo mental como "transtorno do desenvolvimento intelectual", em parte para trazer maior consistência entre os DSM e a terminologia usada pela American Association for Intellectual and Developmental Disability. Mas os membros do grupo de trabalho também foram influenciados pelo reconhecimento de que o termo “retardamento” é freqüentemente usado de forma depreciativa no vocabulário americano.

Da mesma forma, análises extensas da literatura existente e dados coletados anteriormente levaram o Grupo de Trabalho de Transtornos por Uso de Substâncias a propor a remoção do termo “dependência” de seu conjunto de transtornos. Usado com precisão, "dependência" refere-se à dependência física, incluindo reações biológicas normais de tolerância e abstinência a, por exemplo, medicamentos prescritos à base de opiáceos ou mesmo certos antidepressivos. Mas os rótulos “dependência” ou “dependente de drogas” são freqüentemente interpretados pelo público e muitos na profissão médica como depreciativos e implicando abuso e uso indevido de substâncias. Portanto, o grupo de trabalho propôs que o diagnóstico de dependência de substância seja combinado com o abuso de substâncias para formar um único diagnóstico denominado transtorno por uso de substâncias. A eliminação do termo “dependência” do diagnóstico formal é considerada um passo à frente na redução de percepções errôneas sobre o que realmente significa dependência de substância.

Medicalizando a variação normal?

Entre as críticas mais proeminentes do DSM-5 é o de seu potencial para patologizar experiências humanas normais. É compreensível que os críticos questionem o DSMA sensibilidade de para a medicalização dos comportamentos e emoções humanos, especialmente dada a história inicial um tanto confusa da psiquiatria. No entanto, membros da DSM-5 grupos de trabalho têm feito esforços combinados para avaliar o possível efeito das mudanças propostas nas taxas de prevalência e as consequências potenciais para a saúde pública de excluir diagnósticos existentes e incluir novos diagnósticos, como dependência de Internet e transtorno hipersexual. Por exemplo, embora sua inclusão pudesse render mais pesquisa e tratamento, alguns reclamaram que a proposta de incluir transtorno disfórico pré-menstrual como um novo diagnóstico psiquiátrico demonstra que o campo está colocando um rótulo de saúde mental em uma variação normal da experiência biológica. No entanto, os membros do grupo de trabalho reiteraram que o diagnóstico exigiria que os sintomas fossem graves o suficiente para causar angústia ou interromper o funcionamento. Além disso, os dados epidemiológicos e clínicos indicam que as mulheres com esta condição exibem um padrão distinto e gravidade dos sintomas que difere daqueles de outros transtornos de humor e daqueles mais comumente experimentados por mulheres antes ou durante seus ciclos menstruais. Inclusão no DSM-5 pode proporcionar às mulheres com diagnóstico de transtorno disfórico pré-menstrual melhor acesso ao tratamento.

Em outra proposta notável, o Grupo de Trabalho de Transtornos do Humor sugeriu que a exclusão do luto fosse removida do diagnóstico de transtorno depressivo maior. Esta exclusão afirma que é normal que uma pessoa enlutada apresente sintomas depressivos e, portanto, essas pessoas não devem ser diagnosticadas com depressão. A sugestão atraiu a ira daqueles que afirmam que a experiência de tristeza intensa e enraizada após a morte de um ente querido (uma experiência que é considerada normal e esperada em nossa sociedade) não deve ser considerada o mesmo que depressão clínica - ou seja, , que a exclusão deve permanecer.

Negligenciadas neste argumento estão as descobertas de estudos clínicos e epidemiológicos em grande escala que demarcam claramente a diferença entre pessoas enlutadas que exibem sintomas semelhantes aos do transtorno depressivo maior e pessoas enlutadas que simplesmente vivenciam o luto. Além disso, a depressão que surge no contexto do luto parece ser quase idêntica ao transtorno depressivo maior resultante de outros estressores psicossociais significativos, como perda de emprego ou relacionamento. Para a pessoa enlutada cujos sintomas refletem a depressão clínica, o diagnóstico pode significar acesso ao tratamento e uma chance melhor e mais rápida de recuperação. E como os sintomas podem incluir ideação suicida, o acesso aos serviços é vital.

Em um sentido mais geral, o DSM-5 tentará evitar a superpatologização abordando mais ativamente as questões contextuais - como explicar os efeitos da idade, sexo e cultura na sintomatologia - que podem contrariar, mitigar ou, em alguns casos, confirmar o diagnóstico de transtorno mental. Por exemplo, os critérios diagnósticos para transtorno de déficit de atenção / hiperatividade fornecem exemplos de como os sintomas podem se manifestar de forma diferente em adolescentes e adultos mais velhos do que em crianças. Quando disponível, o texto de cada capítulo de diagnóstico também contém informações descritivas importantes sobre gênero, cultura, idade, consequências funcionais, recursos associados e muito mais. Cumulativamente, esses detalhes fornecerão um quadro mais claro dos diagnósticos psiquiátricos e ajudarão os médicos a entender e interpretar melhor os sintomas dos pacientes para reduzir a probabilidade de um diagnóstico impróprio.

Maior Envolvimento do Paciente

Garantir atendimento de alta qualidade é um imperativo ético e uma das mudanças propostas mais inovadoras e esperadas para o DSM-5- a integração de avaliações dimensionais e questionários preenchidos pelo paciente e pelo médico sobre os sintomas e funcionamento com a classificação categórica atual - poderia melhorar a qualidade do atendimento ao oferecer uma oportunidade maior para os pacientes participarem ativamente de seu próprio diagnóstico e planejamento de tratamento. Os transtornos psiquiátricos frequentemente ocorrem em padrões ou clusters (por exemplo, depressão com ansiedade e vice-versa), e os diagnósticos são frequentemente instáveis ​​e mudam ao longo da vida de um paciente. Isso pode tornar a determinação dos limiares que separam as condições clínicas das não clínicas desconcertante na melhor das hipóteses e quase impossível na pior. Padrões de comorbidades excessivas também sugerem a presença de uma base genética ou neurobiológica complexa para muitos, senão a maioria dos distúrbios, o que desmente os limites nítidos e claros implícitos pelo DSM-IVSistema categórico. Suplementar as categorias binárias de diagnóstico (nas quais o diagnóstico está presente ou ausente) com escalas de avaliação quantitativas dimensionais (nas quais os sintomas são medidos ao longo de um continuum) captará melhor as nuances das doenças mentais, incluindo condições concomitantes e gravidade da doença, e poderia resultar em uma identificação mais precoce e precisa da doença psiquiátrica e na prestação de cuidados.

Como os próprios pacientes se enquadram nessa nova integração? A inclusão de dimensões diagnósticas em todo o manual seria efetuada por meio de medidas relatadas pelo paciente, como o Questionário de Saúde do Paciente de Nove Itens para depressão, que há muito tem sido apoiado por pesquisas clínicas, mas permanece visivelmente ausente da prática clínica de rotina. As medidas concluídas pelo paciente não apenas contribuem com um aspecto quantificável para o diagnóstico psiquiátrico, rastreamento do curso da doença e planejamento do tratamento, mas também encorajam a solicitação das percepções dos pacientes sobre os sintomas, funcionamento, estado de saúde e tratamento que são livres de interpretação (ou má interpretação) por o clínico.

A dimensão mais ampla proposta para o DSM-5 são avaliações transversais - a versão da psiquiatria da "revisão dos sistemas" da medicina geral - que chamam a atenção para áreas de funcionamento que provavelmente "ultrapassam" os limites do diagnóstico (por exemplo, humor, ansiedade, estado cognitivo, sono, sintomas psicóticos, ideação suicida) e pode ser de relevância clínica. Os itens endossados ​​nesta “revisão dos sistemas” desencadeariam avaliações mais específicas. Um paciente que indica que está experimentando humor moderadamente deprimido nas últimas 2 semanas, por exemplo, receberá uma avaliação correspondente para depressão (no caso do DSM-5, o módulo de depressão da iniciativa do Sistema de Informação de Medição de Resultados de Pacientes do National Institute of Health [PROMIS]).

Muitas das avaliações dimensionais propostas para o DSM-5 são extraídos de ferramentas existentes (por exemplo, medidas PROMIS), enquanto outras foram geradas pelo DSM-5 grupos de trabalho baseados em resultados da literatura. Essas medidas não pretendem ser exames que substituam diagnósticos categóricos, mas suplementos que chamam a atenção para áreas de necessidade de tratamento, condições subliminares e sintomas concomitantes que podem afetar o prognóstico.

Um segundo tipo de avaliação proposta visa ajudar os médicos a documentar a mudança clínica em cada distúrbio individual. Essas medidas de gravidade específicas do diagnóstico são classificadas em uma escala quantitativa, embora as escalas em si não sejam universais em conteúdo ou formato: algumas medidas classificam a gravidade da doença com base na contagem de sintomas, enquanto outras usam classificações como frequência, duração ou intensidade dos sintomas. Todas as medidas de gravidade, independentemente de sua abordagem quantitativa, são projetadas para ajudar os médicos a rastrear o curso da doença e a resposta ao tratamento.

Abordagens dimensionais também foram incorporadas aos próprios critérios de transtornos selecionados, mais aparentes nas revisões propostas para o diagnóstico e classificação de transtornos de personalidade [5, 6]. O modelo atual de transtornos de personalidade requer que os médicos ajustem os pacientes em tipos específicos de transtorno de personalidade (ou seja, categorias), enquanto os indivíduos que apresentam disfunção relacionada à personalidade, mas não atendem aos critérios estritos para um transtorno de personalidade existente, recebem um diagnóstico de transtorno de personalidade, de outra forma especificado (NOS) - uma distinção vaga que faz pouco para ajudar os médicos (ou pacientes) a compreender sua constelação de sintomas e a melhor forma de tratá-los. Além disso, os transtornos de personalidade no DSM-IV têm pontos de corte de limiar arbitrários e, por longos períodos de tempo, os pacientes podem não atender aos critérios de diagnóstico de forma consistente.

Membros do Grupo de Trabalho de Transtornos de Personalidade propuseram uma abordagem híbrida que usa classificações dimensionais separadas de aspectos essenciais do funcionamento da personalidade (de si mesmo e, interpessoalmente, com os outros) e traços de personalidade, que mapeiam os tipos de personalidade explícitos e permitem que os médicos façam determinações categóricas do diagnóstico (por exemplo, um transtorno de personalidade está presente? sim ou não?), embora se reconheça a natureza contínua e heterogênea da disfunção da personalidade.

No lugar do diagnóstico de transtorno de personalidade atual, o grupo de trabalho propôs um novo transtorno, "traço de transtorno de personalidade especificado", em que os médicos podem diagnosticar pacientes que atendem aos critérios gerais para um transtorno de personalidade, mas cujos traços não correspondem a nenhum dos seis protótipos de transtorno de personalidade definidos (por exemplo, transtorno de personalidade limítrofe, transtorno de personalidade anti-social, transtorno de personalidade narcisista, transtorno de personalidade esquiva, transtorno de personalidade obsessiva compulsiva e transtorno de personalidade esquizotípica). Teoricamente, isso permitiria aos psiquiatras documentar variações ilimitadas na personalidade, fornecendo classificações dimensionais de traços de personalidade, domínios e facetas, este nível de especificidade deve fazer uma designação de traço de transtorno de personalidade especificado mais clinicamente significativo do que o DSM-IVTranstorno de personalidade NOS em termos de melhor compreensão das apresentações dos sintomas dos pacientes e necessidades de tratamento.

Por último, é importante notar que esta é a primeira vez na história do manual que as revisões dos diagnósticos psiquiátricos e sua classificação estão sendo integradas com as informações do paciente e do público. Nos últimos 2 anos, a American Psychiatric Association solicitou duas vezes comentários, perguntas e preocupações sobre as revisões propostas para o DSM-5 de pacientes, seus entes queridos e o público em geral por meio do APA's DSM-5 site (www.dsm5.org). O período inicial de comentários (fevereiro-abril de 2010) recebeu mais de 8.000 comentários e perguntas dos visitantes do site, e uma segunda fase de comentários (maio-julho de 2011) produziu aproximadamente 2.000 respostas, todas as quais foram sistematicamente revisadas pelos respectivos grupos de trabalho e consideradas na tomada de decisão sobre as revisões propostas.

O feedback desempenhou um papel central nas revisões subsequentes, como a decisão do Grupo de Trabalho de Transtornos da Criança e do Adolescente de revisar a terminologia para transtorno de desregulação do temperamento com disforia (atualmente proposto como transtorno de desregulação disruptiva do humor) e o Grupo de Trabalho de Transtornos de Identidade Sexual e de Gênero esclarecendo os critérios para quase todos os transtornos no capítulo das parafilias. Dada a grande utilidade do feedback do paciente e do público nas revisões de rascunho até agora, um terceiro período de comentários abertos foi agendado para ocorrer em 2012, após a conclusão do DSM-5 Teste de campo.

O que vem a seguir?

O grau em que o DSM-5 irá adotar as alterações propostas é desconhecido neste momento. Grande parte da tomada de decisão será baseada nos resultados do DSM-5 ensaios de campo [7], que estão testando revisões preliminares - incluindo aquelas para critérios diagnósticos, bem como propostas para avaliações dimensionais e classificações de gravidade - em ambientes de pesquisa médica de grande escala e em ambientes menores de cuidados clínicos de rotina. Embora as análises dos ensaios de campo forneçam algumas respostas imediatas sobre se os critérios diagnósticos e as mudanças dimensionais são confiáveis, úteis e viáveis, as questões sobre as mudanças na prevalência, o impacto na pesquisa clínica (incluindo o desenvolvimento de medicamentos), as implicações para a saúde pública e as percepções do paciente exigirão maior escrutínio uma vez que o manual é lançado e pode ser estudado em comunidades maiores e populações clínicas. A este respeito, a avaliação do DSM-5O impacto final sobre os pacientes será um esforço contínuo, assim como o próprio manual será continuamente atualizado em conjunto com os avanços no campo da saúde mental e provavelmente em iterações mais frequentes do que antes. A cada revisão, esperamos nos aproximar de um sistema de diagnóstico e classificação que reflita a ciência da psiquiatria com a mesma autenticidade com que reflete as necessidades das pessoas que atende.


Cerca de DSM & ndash5

A nova edição de Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM & ndash5) é o produto de mais de 10 anos de esforços de centenas de especialistas internacionais em todos os aspectos da saúde mental. Sua dedicação e trabalho árduo produziram um volume confiável que define e classifica os transtornos mentais a fim de melhorar o diagnóstico, o tratamento e a pesquisa.

Usado por médicos e pesquisadores para diagnosticar e classificar transtornos mentais, os critérios são concisos e explícitos, com o objetivo de facilitar uma avaliação objetiva das apresentações dos sintomas em uma variedade de configurações clínicas e hospitalares, ambulatoriais, parciais de hospitais, consultorias, clínicas, práticas privadas e atenção primária.

Novos recursos e melhorias tornam DSM & ndash5 mais fácil de usar em todas as configurações. Saiba mais sobre algumas das novas organizações e recursos do DSM & ndash5 e as diferenças de diagnóstico entre DSM & ndashIV & ndashTR e DSM & ndash5 abaixo.

DSM consiste em três componentes principais: a classificação diagnóstica, os conjuntos de critérios diagnósticos e o texto descritivo.

A classificação diagnóstica é a lista oficial de transtornos mentais reconhecidos em DSM. Cada diagnóstico inclui um código de diagnóstico, que normalmente é usado por provedores individuais, instituições e agências para fins de coleta de dados e cobrança. Esses códigos de diagnóstico são derivados do sistema de codificação usado por todos os profissionais de saúde dos EUA, conhecido como Classificação Internacional de Doenças, Nona Edição, Modificação Clínica (CID-9-CM).

Para cada distúrbio incluído em DSM, um conjunto de critérios de diagnóstico indica os sintomas que devem estar presentes (e por quanto tempo), bem como uma lista de outros sintomas, distúrbios e condições que devem primeiro ser descartados para se qualificar para um diagnóstico específico. Embora esses critérios ajudem a aumentar a confiabilidade do diagnóstico (ou seja, a probabilidade de que dois médicos apresentem o mesmo diagnóstico ao usar DSM para avaliar um paciente), é importante lembrar que esses critérios devem ser usados ​​por profissionais treinados usando o julgamento clínico; eles não devem ser usados ​​pelo público em geral como um livro de receitas.

A terceira área de DSM é o texto descritivo que acompanha cada transtorno. O texto de DSM & ndash5 fornece informações sobre cada doença sob os seguintes títulos:


Introdução

A esquizofrenia é um importante transtorno psiquiátrico com envolvimento neurobiológico e neurobioquímico extremo, caracterizado pela destruição da personalidade e comprometimento cognitivo [1].

A incidência de esquizofrenia cai dentro de uma ampla faixa de 50-250 & # x02030 com uma prevalência de 1%, com distribuição de gênero relativamente igual [2].

Na etiologia da esquizofrenia, a mais comumente criticada é a hipótese neurobioquímica, a hipótese que sustenta o desequilíbrio dos sistemas de neurotransmissores no nível cerebral. Assim, acredita-se que na esquizofrenia haja uma hiperatividade dopaminérgica mesolímbica e uma hipoatividade no córtex pré-frontal que explicariam os sintomas positivos, mas também a disfunção cognitiva e os sintomas negativos da doença [3].

Além disso, a esquizofrenia demonstrou prejudicar os sistemas neurotransmissores serotoninérgicos e noradrenérgicos, teoria que também é apoiada pelos benefícios do tratamento antipsicótico atípico, especialmente devido à sua ação nos receptores da serotonina 5HT2A [4].

Um importante papel na etiologia e evolução da esquizofrenia é atribuído ao aminoácido GABA ao reduzir o efeito inibitório desses neurônios, o que leva a um aumento da atividade dopaminérgica no córtex mesolímbico e temporal, acentuando o sintoma psicótico do transtorno.

As hipóteses atuais sobre a esquizofrenia, apoiadas por estudos de neuroimagem de ressonância magnética e tomografia computadorizada, trazem à discussão a desconexão vertical entre os circuitos corticais e subcorticais - entre o córtex pré-frontal, os núcleos talâmico e cerebral (dismetria cognitiva, considerada sintoma primário da esquizofrenia) [5].

Também foi demonstrado na esquizofrenia que há uma disparidade horizontal caracterizada por defeitos estruturais da linha medial associados a déficits cognitivos.

Ao nível celular, os mecanismos apoptóticos primários ocorrem devido a distúrbios do neurodesenvolvimento (trauma obstétrico, sofrimento fetal, lesão cerebral pós-natal), especialmente pré-frontal, temporo-límbico, estriado e entorrinal, mecanismos responsáveis ​​pela resistência terapêutica primária. A terapia antipsicótica clássica de longo prazo leva a mecanismos apoptóticos secundários devido ao bloqueio do receptor D2, que gera liberação de radicais livres com aumento do estresse oxidativo como consequência da atividade glutamatérgica. Este tipo de apoptose atinge o hipocampo e a região parahipocampus, levando à amplificação de déficits cognitivos primários e resistência terapêutica [1].

Inicialmente, o tratamento dos sintomas da esquizofrenia baseava-se em antipsicóticos convencionais com efeito favorável nos sintomas positivos devido ao bloqueio dos receptores D2. Devido ao bloqueio não seletivo de mais de 80% dos receptores D2 e ​​ação multirreceptor, os antipsicóticos de primeira geração levam a efeitos colaterais extrapiramidais, anticolinérgicos, cardiovasculares e cardiotóxicos significativos, diminuindo significativamente a adesão e adesão ao tratamento. Embora a eficácia nos sintomas positivos seja aumentada, esse tipo de antipsicótico nem mesmo cobre e pode até acentuar o espectro de sintomas negativos e favorece a disfunção cognitiva por mecanismos apoptóticos celulares secundários, conforme mencionado no parágrafo anterior [6].

A terapia da esquizofrenia atual é baseada no uso de antipsicóticos atípicos com a propriedade de bloquear os receptores D2 seletivamente e em uma proporção menor em comparação com os antipsicóticos convencionais, bem como na ação sobre os receptores 5HT2A com as vantagens de limitar os efeitos adversos e também ter eficácia nos sintomas negativos e preservando ou mesmo melhorando a cognição, o que é particularmente importante para o bom funcionamento de pacientes com este tipo de sintomatologia [7].

Como a esquizofrenia se caracteriza pela alteração do insight da doença e conseqüência da longa duração do tratamento, grande parte dos pacientes apresenta adesão reduzida e alto índice de descontinuação da terapia antipsicótica oral. Assim, a medicação de depósito oferece uma alternativa favorável aos pacientes com esquizofrenia não aderente, os argumentos para o uso desta medicação são representados pelas seguintes vantagens: eficácia a curto e longo prazo, conveniente administração semestral, mensal ou trimestral, capacidade do terapeuta para ter controle sobre cada dose e maior adesão à terapia [8].

Inicialmente, as formas de depósito de antipsicóticos convencionais foram desenvolvidas, tais como: palmitato de pipotiazina Flupentixol, Zuclopentixol, decanoato de haloperidol, Pimozida, Clopentixol, mas com desvantagens como o risco de efeitos adversos especialmente extrapiramidal, anticolinérgico, neurológico, somático e potencial de complicações psicológicas sugerindo desconexão essas substâncias.

Mais tarde, surgiram as formas de depósito de antipsicóticos atípicos: Olanzapinum de liberação prolongada, Risperidonum de liberação prolongada, Palmitato de paliperidona, Paliperidona de liberação prolongada, com muitas vantagens sobre as formas convencionais: redução dos sintomas extrapiramidais, redução do efeito sedativo, redução da cardiotoxicidade, redução dos efeitos proconvulsivantes, melhora adesão à terapia de longo prazo, tolerância e eficácia superiores, melhoria da qualidade de vida beneficiando a reintegração social [9].


Como aumentar a adesão à medicação: o que funciona?

Muitos estudos têm como objetivo identificar os fatores de risco que contribuem para a não adesão à medicação com o objetivo de desenvolver intervenções para melhorar as taxas de adesão. Várias estratégias de intervenção diferentes foram estudadas. Psicoeducação, terapia cognitivo-comportamental e entrevista motivacional têm influenciado positivamente a adesão à medicação e combinações dessas abordagens podem trazer melhores resultados do que uma abordagem sozinha. Além disso, a intervenção dos farmacêuticos por meio de respostas às perguntas dos pacientes, realização de chamadas telefônicas de acompanhamento, oferta de educação adicional e mudança de medicamentos ou doses, pode ajudar o paciente e, em última análise, levar a um aumento na adesão à medicação e melhora do estado da doença.

Os medicamentos não funcionam em pacientes que não os tomam. - C. Everett Koop, M.D.

Existem várias estimativas de adesão à medicação na população psiquiátrica com base nos estados de doença (transtorno depressivo maior: 28-52%, transtorno bipolar 20-50%, esquizofrenia: 20-72% e transtornos de ansiedade 57%). 1–5 Muitos estudos têm como objetivo identificar os fatores de risco para aqueles que não aderem a seus medicamentos, na esperança de desenvolver intervenções para melhorar as taxas de adesão. Os fatores que têm demonstrado consistentemente ter um impacto negativo nas taxas de adesão à medicação em pessoas com diagnósticos psiquiátricos incluem os seguintes: fatores relacionados ao paciente (ou seja, jovem, solteiro, homem, menor nível de escolaridade e dependência de substância comórbida), fatores psicológicos (ou seja, percepção insuficiente, negação da doença, atitude negativa em relação aos medicamentos e falta de convicção de que os medicamentos irão prevenir a recaída), fatores relacionados aos medicamentos (ou seja, efeitos colaterais, esquemas de dosagem e eficácia) e fatores sociais / ambientais (ou seja, qualidade da aliança terapêutica , estabilidade de arranjo domiciliar, supervisão da administração de medicamentos, apoio familiar, planejamento de alta e comunicação). 6

Várias estratégias de intervenção diferentes foram estudadas e aquelas com resultados positivos serão apresentadas aqui.

A psicoeducação é a base de muitas intervenções que têm sido utilizadas para melhorar a adesão à medicação. Essas estratégias envolvem sessões de aconselhamento individual ou em grupo com ou sem o uso de materiais escritos ou audiovisuais sobre diagnósticos psiquiátricos, medicamentos e potenciais efeitos colaterais. Estudos demonstraram que, quando a psicoeducação é usada como o único método para melhorar a adesão, ela não parece ser eficaz em pessoas com esquizofrenia. 7–10 Quando técnicas usadas para promover mudanças no comportamento, habilidades e / ou atitudes são usadas, um aumento na adesão foi observado em pessoas com transtorno bipolar. 11

A terapia cognitivo-comportamental ajuda o paciente a vincular a adesão à medicação à redução dos sintomas e à saúde pessoal. Envolve abordagens comportamentais, incluindo condicionamento, recompensa, dicas, lembretes e treinamento de habilidades. Ele demonstrou benefícios em melhorar a adesão em pessoas com transtorno bipolar e em aumentar a percepção em pacientes com esquizofrenia. 2, 3, 12-14

Entrevista motivacional é definida como um “método diretivo centrado no cliente para aumentar a motivação intrínseca para a mudança, explorando e resolvendo a ambivalência”. 15 O conceito de mudança na entrevista motivacional é visto como um processo que envolve vários estágios: pré-contemplação, contemplação, preparação, ação e manutenção. As etapas básicas da entrevista motivacional envolvem expressar empatia por seus pacientes, apoiando a autoeficácia de uma maneira inabalável, destacando discrepâncias entre os comportamentos de saúde atuais do paciente e os valores essenciais e rolando com resistência (o médico não desafia a resistência do paciente em aceitar medicamentos, em vez disso, explora a resistência para entender melhor a perspectiva do paciente). 16

Usando uma abordagem de entrevista motivacional, os pacientes não são confrontados com a necessidade de mudança, mas sim solicitados a discutir os prós e os contras de fazer uma mudança. As sessões de entrevista usam quatro abordagens técnicas principais durante a intervenção, incluindo: fazer perguntas abertas, afirmar a autoeficácia do paciente, refletir sobre os pensamentos do paciente por meio da escuta ativa e resumir as narrativas do paciente para ajudar a resolver a ambivalência e promover a mudança. 16

A entrevista motivacional em combinação com uma abordagem cognitiva tem eficácia em melhorar a adesão em pacientes com diagnóstico duplo (depressão com dependência de cocaína) e naqueles com psicose. 17-20

Com base nos fatores acima, vários métodos para melhorar a adesão têm se mostrado eficazes. Um dos métodos mais eficazes para aumentar a adesão é estabelecer uma aliança terapêutica com o paciente. 21 Uma aliança relativamente forte pode levar a uma melhor adesão do paciente aos medicamentos psicotrópicos. 22 A força da aliança terapêutica é um fator dominante para melhorar a adesão. Durante a fase inicial da terapia, pode ser o melhor preditor de resultado. 22 Os médicos devem ajudar os pacientes a identificar seus objetivos de tratamento. A parceria com o paciente para obter esses objetivos pode ajudar a melhorar a adesão. É necessária uma disposição positiva e empática, mas também uma estrutura de colaboração e parceria em que os pacientes se considerem participantes ativos e respeitados no relacionamento. Um método adicional para construir a aliança terapêutica inclui ser inovador e encontrar algum terreno comum com o paciente. Determine se há interesses comuns compartilhados, que poderiam ser discutidos para construir o relacionamento. Ao facilitar a aliança terapêutica, o clínico será capaz de trabalhar com o paciente para identificar os gatilhos de recaída específicos e ajudá-lo a antecipar as consequências de sua não adesão aos medicamentos.Os médicos devem estar cientes de que pode levar até seis meses para desenvolver essa relação. 22

Além de desenvolver um relacionamento terapêutico, os médicos também devem dedicar tempo durante as sessões de tratamento para abordar especificamente a adesão à medicação. O médico deve reconhecer os fatores de risco para a não adesão e abordá-los durante a sessão de tratamento. Ao identificar os fatores específicos de não adesão, o médico será capaz de estabelecer um plano de tratamento adequado para o paciente. Etapas de exemplo que podem entrar em um plano de tratamento individualizado visando a adesão podem incluir: monitorar os sintomas e efeitos colaterais ao trabalhar com pacientes que estão tomando antipsicóticos devido a sintomas extrapiramidais e anormalidades metabólicas que podem ocorrer, fornecendo acesso a informações, como responder a perguntas relacionadas à medicação ou direcionar pacientes sem seguro e com restrições financeiras para programas de economia de receitas ou para receber substituições de genéricos.

Durante a sessão de tratamento, o clínico deve avaliar a motivação do paciente para adotar comportamentos saudáveis ​​relacionados à adesão aos tratamentos recomendados. Além disso, eles devem avaliar a motivação do paciente para adotar uma recomendação de tratamento específica e a probabilidade de adesão à medicação. O clínico deve encorajar o paciente a discutir os prós e os contras de tomar seus medicamentos conforme prescritos, o que não apenas apontará as principais barreiras à adesão, mas também suas atitudes pessoais em relação à sua própria condição.

Uma revisão sistemática recente descreveu as cinco áreas de pesquisa que os farmacêuticos exploraram para melhorar a adesão à medicação em pacientes com depressão. Cinco tipos de métodos de adesão foram testados: 1. Educar e aconselhar os pacientes sobre a importância da adesão, efeitos colaterais e revisões de regime 2. Monitoramento de medicamentos e acompanhamento de reações medicamentosas 3. Prescrição de medicamentos e alterações de dose para simplificar os regimes de medicamentos sob um determinado protocolo 4. Acompanhamento com uma ligação telefônica e fornecimento de todas as informações e respostas às perguntas do paciente 5. Enfatizando a importância da adesão à medicação por meio de um vídeo para levar para casa enfatizando a importância da adesão à medicação. Esta revisão demonstrou que o telefonema é um método eficaz para melhorar a adesão, porém a eficácia foi limitada pela extensão em que pode ser incorporado à prática clínica. Barreiras adicionais à comunicação incluem pacientes e provedores que não falam a mesma língua ou que podem ter diferentes níveis de compreensão. A psicoeducação também foi considerada um meio eficaz de aumentar a adesão ao tratamento. As evidências fornecidas por meio desta revisão demonstram o papel que um farmacêutico pode desempenhar na melhoria da adesão à medicação por meio de diferentes tipos de intervenções. 23, 24

A adesão à medicação é um problema desafiador em todos os estados de doença, mas pode ser particularmente difícil em pessoas com doença mental. Os farmacêuticos estão em uma posição única para envolver o paciente, seja no ambiente comunitário a cada enchimento de seu medicamento ou no ambiente institucional no momento do início de um novo medicamento ou na mudança no regime de medicamentos. A aliança terapêutica entre um paciente e um farmacêutico é essencial para as discussões em torno dos efeitos colaterais, custo e expectativas dos medicamentos. Os farmacêuticos estão em uma posição única para estar prontamente disponíveis para responder às perguntas de um paciente. A adição de outras intervenções, incluindo chamadas telefônicas de acompanhamento, oferta de educação adicional e mudança de medicamentos ou doses, etc. pode ajudar o paciente e, em última análise, levar a um aumento na adesão à medicação e melhora do estado da doença.


Trauma redefinido no DSM-5: Justificativa e implicações para a prática de aconselhamento

Sobreviventes de trauma são uma população única de clientes que representam quase 80% dos clientes em clínicas de saúde mental e requerem conhecimento especializado em nome de conselheiros. Pesquisadores e teóricos do trauma concordam que, com exceção do transtorno dissociativo de identidade, nenhuma outra condição diagnóstica na história da Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) criou mais controvérsia no que diz respeito aos limites da condição, critérios diagnósticos, suposições centrais e utilidade clínica do que o transtorno de estresse pós-traumático. No entanto, essa conceituação mutável de trauma e suas consequências têm implicações consideráveis ​​para a prática de aconselhamento. Com a quinta edição recentemente lançada do DSM (DSM-5), a definição de trauma e os critérios diagnósticos para transtorno de estresse pós-traumático mudaram consideravelmente. Este artigo destaca a mudança na conceitualização do trauma e como o DSM-5 definição impacta práticas eficazes para avaliar, conceituar e tratar clientes traumatizados.

Palavras-chave: trauma, transtorno de estresse pós-traumático, PTSD, DSM-5, diagnóstico, utilidade clínica

Quase 80% dos clientes atendidos em clínicas de saúde mental comunitárias experimentaram pelo menos um incidente de trauma durante a vida, representando cerca de cinco em cada seis clientes (Breslau & amp Kessler, 2001). Nos últimos 15 anos, entre o aumento da violência escolar e comunitária nos Estados Unidos e as guerras implacáveis ​​no exterior, a exposição aberta a eventos traumáticos se tornou uma epidemia. Tais eventos afetam os indivíduos ao longo da vida e precipitam inúmeros diagnósticos dentro do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), mais notavelmente transtorno de estresse pós-traumático (PTSD Breslau & amp Kessler, 2001).

Sobreviventes de trauma são uma população única de clientes que requerem conhecimento especializado e considerações multifacetadas em nome dos conselheiros (Briere & amp Scott, 2006). O Conselho de Credenciamento de Aconselhamento e Programas Educacionais Relacionados (CACREP) reitera nos níveis de treinamento de mestrado e doutorado a importância de compreender as implicações da teoria, pesquisa e prática do trauma na preparação do conselheiro e, em última instância, na prática. Os padrões CACREP (2009) incorporam o treinamento em trauma dentro de todas as oito áreas curriculares centrais de conhecimento demonstrado e dentro de cada linha central de aconselhamento. Seção II, Identidade Profissional, afirma que os conselheiros devem compreender os “efeitos de ... eventos causadores de traumas em pessoas de todas as idades” (CACREP, 2009, p. 10). No entanto, mesmo com as taxas notáveis ​​de exposição ao trauma, os resultados deletérios enfrentados pelos sobreviventes e a chamada para treinamento de conselheiros nesta área, os conselheiros relatam que se sentem despreparados para trabalhar com sobreviventes (Parker & amp Henfield, 2012). Mais de 60% dos terapeutas praticantes relataram querer apoio adicional e educação em seu trabalho com traumas (Cook, Dinnen, Rehman, Bufka, & amp Courtois, 2011).

Os teóricos do trauma concordam que, com exceção do transtorno dissociativo de identidade, nenhuma outra condição diagnóstica na história da DSM criou mais controvérsia sobre os limites da condição, perfil sintomatológico, suposições centrais, utilidade clínica e prevalência do que o PTSD (Brewin, Lanius, Novac, Schnyder, & amp Galea, 2009). Mudar as definições e a justificativa para tais mudanças têm implicações significativas para os conselheiros. A quinta edição do DSM (DSM-5), lançado em maio de 2013 (American Psychiatric Association [APA], 2013a), contém mudanças substanciais, incluindo a reorganização de "Transtornos relacionados ao trauma e estresse" (TSRDs) em uma nova categoria e capítulo distinto de "Transtornos de ansiedade", a reestruturação de fatores, a modificação de sintomas e especificadores e a adição de um novo subtipo de PTSD em crianças.

A definição altamente debatida e variável de trauma e os critérios diagnósticos para respostas psicológicas a eventos traumáticos podem contribuir para a baixa eficácia do conselheiro na prática do trauma. Sem uma compreensão clara das últimas visões e requisitos para o diagnóstico de trauma usando DSM-5, os conselheiros podem se sentir hesitantes sobre a avaliação do trauma e a seleção de intervenções eficazes. Este manuscrito explora as mudanças nas definições de trauma ao longo do tempo, as implicações de tais mudanças na prática de aconselhamento e áreas de crescimento e pesquisa necessários. Embora o foco principal deste artigo seja o PTSD, também descrevemos brevemente outros TSRDs. Delineando DSM-5 mudanças, revisando pesquisas recentes que comprovam tais modificações e fornecendo sugestões práticas para os profissionais, esperamos mitigar a confusão e aumentar a eficácia em conselheiros que trabalham com clientes de trauma durante esta transição diagnóstica crucial.

História do Trauma

Derivado da palavra grega para “ferida”, os contos de trauma e suas profundas consequências datam de escritos da antiguidade. Somente no final do século 19 Pierre Janet e Sigmund Freud forneceram os primeiros escritos sobre as caracterizações e implicações clínicas de eventos traumáticos. Em meados da década de 1890, ambos os praticantes desenvolveram teorias semelhantes sobre a etiologia da histeria, a saber, experiências de trauma psicológico, particularmente trauma sexual (Herman, 1992a). As teorias apresentadas em Freud's A etiologia da histeria (1962), no entanto, foram recebidos com contenção veemente, e tal censura sufocou as ramificações potenciais de suas descobertas. Consequentemente, as teorias e definições contemporâneas de trauma tornaram-se em grande parte moldadas a partir de estudos das reações dos soldados do sexo masculino aos horrores da guerra. Investigações de estresse traumático e intervenções apropriadas para sobreviventes surgiram após a Primeira Guerra Mundial, supostamente como um meio de reabilitar soldados para realocação (van der Kolk, 2007). Essa atenção diminuiu em tempos de paz, mas assumiu o comando da pesquisa e da literatura sobre saúde mental durante a Guerra do Vietnã. Ao mesmo tempo, a atenção marcada voltou a ser atraída para as consequências da violência sexual e doméstica contra mulheres e crianças devido ao Movimento de Mulheres (Herman, 1992a).

O exame das respostas traumáticas em ambas as frentes (ou seja, combate e violência interpessoal) levou à inclusão de um diagnóstico distinto de PTSD na terceira edição do DSM (DSM-III APA, 1980). Iterações anteriores do DSM reconheceram as reações a experiências estressantes como um "distúrbio situacional transitório", sugerindo que, sem uma condição psicológica subjacente, as experiências psicológicas do indivíduo diminuiriam à medida que o estressor diminuísse (Yehuda & amp Bierer, 2009). No entanto, o DSM-III classificou o trauma como um evento existente “fora dos limites da experiência humana usual” (APA, 1980, p. 236) e forneceu legitimação para os potenciais efeitos invasivos e deletérios da exposição. À medida que a pesquisa continua, no entanto, as definições do que constitui uma experiência traumática e do que caracteriza os sintomas de PTSD se transformaram rapidamente.

As publicações do DSM-IV e DSM-IV-TR trouxe uma definição de trauma consideravelmente mais inclusiva (APA, 1994, 2000). Eventos variados como um acidente de carro, um desastre natural, aprender sobre a morte de um ente querido e até mesmo um divórcio particularmente difícil foram considerados variações da experiência traumática. Essa definição expandida gerou um aumento de 59% nos diagnósticos de trauma (Breslau & amp Kessler, 2001). A teoria moderna do trauma conceitua as respostas traumáticas e traumáticas como ocorrendo ao longo de um continuum (Breslau & amp Kessler, 2001), com pesquisadores elucidando a importância de diferenciar entre experiências traumáticas ao investigar a etiologia, respostas fisiológicas, curso e intervenções terapêuticas eficazes para a gama de potenciais traumáticos respostas (Breslau & amp Kessler, 2001 Kelley, Weathers, McDevitt-Murphy, Eakin, & amp Flood, 2009). As consequências únicas dessas populações diversas podem ser obscurecidas se sobreviventes de populações diferentes forem combinados em pesquisas ou excluídos completamente das definições de trauma.

Desafios primários para o DSM-IV-TR

Os 13 anos entre o DSM-IV-TR (2000) e o DSM-5 (2013a) gerou um debate considerável sobre como o trauma era definido e os critérios centrais do TEPT. No DSM-IV-TR, a presença de pelo menos seis sintomas (de 17) distribuídos entre três grupos de sintomas principais serviram como base para o diagnóstico de TEPT. Este modelo de três fatores estipulou que após um evento traumático, que induziu medo, impotência ou horror, um sobrevivente deve experimentar pelo menos um sintoma de revivência persistente (critério B), três sintomas de evitação ou entorpecimento emocional (critério C), e dois indicadores de aumento da excitação (critério D), todos os quais devem persistir por pelo menos 1 mês. Além disso, um médico poderia especificar se a condição era agudo, crônica e / ou com início atrasado. Segue um exame dos desafios que cercam esse diagnóstico.

Trauma é um transtorno de ansiedade?

PTSD foi historicamente caracterizado como um transtorno de ansiedade dentro do DSM. Os autores que apóiam essa visão referem-se ao medo pronunciado e ao condicionamento clássico, considerados centrais entre as experiências dos sobreviventes e as abordagens de tratamento que visam extinguir tais respostas baseadas no medo (ou seja, terapias de exposição Zoellner, Rothbaum, & amp Feeny, 2011). Zoellner et al. (2011) classificou o PTSD como um “transtorno de ansiedade por excelência” (p. 853), argumentando que a coocorrência de PTSD com outros transtornos de ansiedade sugere construções centrais comuns. Esses autores alertaram que a reclassificação do PTSD sugeriria incorretamente aos médicos e pesquisadores que “o medo e a ansiedade não são essenciais para a compreensão do PTSD” (p. 855). No entanto, outros pesquisadores promoveram a transformação dos transtornos relacionados ao trauma em uma nova categoria diagnóstica, sugerindo que o evento traumático e não os sintomas demarcam tais transtornos (Nemeroff et al., 2013). Nemeroff et al. (2013) sugeriram que o uso do evento traumático como base para o diagnóstico respeita a natureza intensamente heterogênea e a apresentação sintomática do transtorno.

Eventos precipitantes e resposta subjetiva

Também chamado de critério estressor, O critério A de PTSD estipulou dois requisitos. Um indivíduo deve primeiro experimentar um episódio traumático (A1), definido como:

Uma experiência pessoal direta de um evento que envolve morte real ou ameaçada ou lesão grave, ou outra ameaça à integridade física de alguém ou testemunhar um evento que envolve morte, lesão ou uma ameaça à integridade física de outra pessoa ou aprender sobre um evento inesperado ou morte violenta, lesão grave ou ameaça de morte ou lesão sofrida por um membro da família ou outra pessoa próxima (APA, 2000, p. 463).

O segundo pré-requisito (A2) exigia que o sobrevivente deve ter experimentado “intenso medo, desamparo ou horror” (p. 467) após o evento. Clínicos e pesquisadores criticaram ambos os requisitos (Breslau & amp Kessler, 2001 Friedman, Resick, Bryant, & amp Brewin, 2011).

O debate sobre o que constitui um evento traumático surgiu com a primeira inclusão do diagnóstico no DSM-III, e tem persistido. Alguns pesquisadores argumentaram que o DSM-IVA ampla definição de trauma levou a "bracket creep" (McNally, 2009, p. 598) e um sobrediagnóstico de PTSD resultante de eventos menos ameaçadores. McNally (2009) questionou as ramificações de ter diagnósticos equivalentes para um indivíduo traumatizado que assistiu ao colapso do World Trade Center a milhares de quilômetros de distância e um sobrevivente que escapou diretamente do prédio. Alguns postularam que o enfraquecimento dos critérios A1 teve resultados prejudiciais no atendimento ao cliente e em ambientes forenses e de deficiência e apoiaram uma definição mais restrita de trauma (Rosen & amp Lilienfeld, 2008). Outros discordaram totalmente, sugerindo que o que pode ser traumático para um indivíduo pode não ser para outro, e que uma tentativa de incluir todos os eventos traumáticos possíveis dentro do contexto de um diagnóstico foi inútil (Brewin et al., 2009). Numerosos pesquisadores e médicos observaram que, para nenhum outro diagnóstico no DSM é um evento precursor específico estipulado, e eles argumentaram pela remoção do evento A1 por completo (Brewin et al., 2009), questionando a relação obrigatória entre um evento traumático e PTSD (ou seja, outros transtornos podem resultar de tal evento) e afirmar que eventos menores, repetidos ao longo do tempo, podem da mesma forma levar ao PTSD.

Mais proeminente foi a disputa sobre o último requisito do estressor (A2). Friedman et al. (2011) enfatizaram que a presença de uma resposta subjetiva não prediz que um indivíduo que desenvolveria PTSD. Embora essas respostas subjetivas sejam reações de trauma características, limitar a gama de respostas psicológicas pode descontar subpopulações, mais notavelmente sobreviventes de violência sexual e de parceiro, militares e socorristas (Friedman et al., 2011). As reações pós-traumáticas predominantes de sobreviventes de violência interpessoal incluem raiva, culpa e vergonha. Os militares e os primeiros respondentes frequentemente relatam não ter uma reação emocional imediata à exposição traumática como resultado de seu treinamento. Em uma amostra de adultos sobreviventes de agressão sexual, mais de 75% endossaram a vergonha como a principal resposta psicológica (Vidal & amp Petrak, 2007). Mais de 20% dos sobreviventes foram diagnosticados incorretamente por não atenderem aos critérios A2 (Creamer, McFarlane, & amp Burgess, 2005).

Modelo de três fatores: o debate sobre evasão e entorpecimento

O terceiro critério para um diagnóstico de PTSD em DSM-IV-TR incluiu experimentar pelo menos três sintomas relacionados a qualquer evasão comportamental ou entorpecimento afetivo (APA, 2000). Ter um critério duplo gerou discordância considerável na pesquisa do trauma e na prática clínica. Embora esses dois construtos tenham sido inicialmente considerados sinônimos, com o entorpecimento emocional servindo como uma forma volitiva de evitação emocional, a pesquisa elucidou diferenças em suas bases, funções e fundamentos neurofisiológicos (Asmundson, Stapleton, & amp Taylor, 2004). Foa, Riggs e Gershuny (1995) determinaram ainda que o entorpecimento emocional, além da evitação ou outra característica sintomática do PTSD, distingue melhor o PTSD de outras categorias diagnósticas. Conceitualmente, os autores (Foa, Zinbarg, & amp Rothbaum, 1992 Ullman & amp Long, 2008) freqüentemente distinguiam a evitação e o entorpecimento examinando a intencionalidade por trás do evento: enquanto que o evasão representa tentativas conscientes de escapar de estímulos ou respostas relacionadas ao trauma, o entorpecimento é um inconsciente e resposta fisiológica automática à exposição ao trauma.Análises fatoriais confirmatórias fundamentaram tais afirmações e repetidamente demarcaram um modelo de quatro fatores em vez de um modelo de três fatores de PTSD que diferencia a evitação e o entorpecimento (Friedman et al., 2011).

A conceituação integrada de entorpecimento e evitação teve um significado marcante na prática clínica. Muitas vezes era difícil confirmar três das sete condições (Schützwohl & amp Maercker, 1999), levando a diagnósticos subliminares ou subdiagnóstico. Além disso, a gravidade do entorpecimento precipitou uma categoria de sobreviventes de trauma marcada pelos distúrbios mais crônicos e generalizados após o trauma e interrupções mais pronunciadas na vida diária (Breslau, Reboussin, Anthony, & amp Storr, 2005). Além disso, Asmundson et al. (2004) determinaram que os sintomas de evitação e entorpecimento são influenciados diferencialmente pelas abordagens de tratamento, reforçando a noção de que evitação e entorpecimento devem ser considerados e tratados clinicamente como preocupações sintomáticas distintas. Além disso, usando o DSM-IV, um clínico que trata uma resposta inconsciente (ou seja, entorpecimento) como uma ação intencional (ou seja, evasão) pode levar involuntariamente a um tratamento que foi ineficaz, culpar, enfraquecer ou mesmo traumatizar novamente para os clientes.

Diagnósticos de Sublimiar

Várias das considerações acima mencionadas denotam preocupação em torno de sobreviventes subliminares ou subsindrômicos, ou seja, indivíduos cujo trauma não correspondeu aos eventos A1 ou A2 ou cujos sintomas não preencheram o critério restritivo C. Esses sobreviventes, potencialmente enfrentando problemas de funcionamento grosseiro, não preencheram os critérios de PTSD e, portanto, pode ter sido proibido de receber quaisquer serviços, serviços apropriados ou validação relacionada de suas experiências (Cukor, Wyka, Jayasinghe, & amp Difede, 2010 Schützwohl & amp Maercker, 1999). Problemas com diagnósticos subliminares e diagnósticos errados sob o DSM-IV as diretrizes foram particularmente notáveis ​​entre as crianças (Pynoos et al., 2009 Scheeringa, Zeanah, & amp Cohen, 2011). Usando DSM-IV critérios, mais de 30% das crianças com sintomas invasivos e comprometimento funcional grave não preencheram os critérios (Scheeringa, Myers, Putnam, & amp Zeanah, 2012). Embora tenham sido apresentadas notas sobre a apresentação dos sintomas em crianças, o DSM-IV não identificou um diagnóstico separado para reações pós-traumáticas pré-escolares. Os pesquisadores argumentaram que o DSM-IV os critérios não estavam atentos às considerações de desenvolvimento, em grande parte devido às diferenças lingüísticas e introspectivas das crianças pequenas, e forneciam critérios não representativos para essa população (Pynoos et al., 2009 Scheeringa et al., 2011). Consequentemente, os pesquisadores destacaram a necessidade de critérios de PTSD específicos para crianças. O subdiagnóstico em crianças e adultos é particularmente preocupante, dado que essas populações de sobreviventes há muito foram diagnosticadas e estigmatizadas pelos DSM (Fish, 2004 Rojas & amp Lee, 2004). Baseando-se em pesquisas comportamentais e neurológicas, esses desafios para o DSM-IV O diagnóstico de PTSD tocou no cerne da teoria do trauma e resultou em muitas perspectivas de mudança na quinta edição. Dadas as complicações históricas na teoria do trauma e as reformulações recentes do trauma, é importante que os conselheiros recebam orientações sobre a prática informada sobre o trauma usando o DSM-5 (APA, 2013a).

Mudando de perspectiva e novas DSM-5 Critério de diagnóstico

No DSM-5, PTSD agora serve como a pedra angular de uma nova categoria de diagnósticos, TSRD. Dentro da nova categoria, a definição de trauma é mais explícita e o perfil sintomático foi expandido de uma estrutura de três para quatro fatores. Respostas subjetivas após um evento traumático não são mais necessárias, e um diagnóstico pré-escolar separado para crianças de 6 anos ou menos está agora disponível. As modificações no diagnóstico de PTSD no DSM-5 são delineados na Tabela 1.

Isenção de Transtornos de Ansiedade

A principal mudança no DSM-5 O diagnóstico de PTSD é a sua atribuição a uma categoria inovadora de diagnóstico, TSRDs. Ao longo do período de revisão, os membros do Sub-Grupo de Trabalho do Trauma, Transtornos Relacionados ao Estressor e Dissociativos (TSRDD) do DSM-5 (Friedman, 2013) determinou que PTSD não "se encaixava perfeitamente no nicho de transtorno de ansiedade ao qual foi atribuído desde DSM-III”(P. 549). Essa redefinição de PTSD marca uma mudança significativa de sua conceituação anterior e destaca a importância central do estressor predisponente. A exposição a um evento traumático ou aversivo é agora reconhecida como uma causa vital de toda uma classe de condições que afetam o bem-estar mental. Antes de o DSM-5, a exposição ao trauma foi um catalisador aceito do Transtorno de Estresse Agudo e PTSD, mas a influência explícita de tais eventos aversivos em vários outros distúrbios não foi amplamente reconhecida.

Critério de reestruturação do estressor

A ênfase no evento traumático precipitante exigiu a reconsideração da definição de trauma. Apesar do argumento de Brewin et al. (2009) que o que é ou não considerado um evento traumático deve ser definido pelo indivíduo e não por um comitê, o DSM-5 retido o critério A1, com modificações na amplitude da definição. Trauma é agora definido como exposição a morte real ou ameaçada, lesão grave ou violência sexual de uma ou mais das quatro maneiras: (a) vivenciando diretamente o evento (b) testemunhando, pessoalmente, o evento ocorrendo a outros (c) aprendendo que tal evento aconteceu a um familiar próximo ou amigo e (d) experimentando exposição repetida ou extrema a detalhes aversivos de tais eventos, como com os primeiros respondentes. A morte real ou ameaçada de morte deve ter ocorrido de maneira violenta ou acidental e a experiência não pode incluir a exposição por meio de mídia eletrônica, televisão, filmes ou fotos, a menos que seja relacionada ao trabalho.

Principais modificações para PTSD em DSM-5

  • Aprender o (s) evento (s) ocorrido (s) a uma família ou amigo próximo a,
  • Exposição repetida ou extrema a detalhes do (s) evento (s) b, ou seja, trauma vicário.
  • Com sx dissociativo, ou seja, despersonalização ou desrealização
  • Com expressão atrasada de 6 ou mais meses

Observação. sx = sintomas. Adaptado de DSM-5 (APA, 2013a, p. 272).

a A morte real ou ameaçada de morte deve ter sido violenta ou acidental.

b Tal exposição através da mídia, televisão, filmes ou fotos não se qualifica, a menos para o trabalho.

Várias mudanças no DSM-5 definição se destacam imediatamente, como a inclusão da violência sexual na premissa central do trauma. Vivenciar a violência sexual pode precipitar o TEPT, assim como testemunhá-lo, aprender sobre ele e experimentar a exposição repetida a histórias de tais atos. Além disso, a perda de um ente querido por causas naturais não é mais considerada um fator causal. Por exemplo, agora um cliente cujo parceiro morreu inesperadamente de ataque cardíaco não se encaixa mais nos critérios de PTSD. Por último, um novo subconjunto de possível exposição foi estabelecido, ou seja, o trauma vicário. Esta é a primeira vez que DSM os critérios incluíram efeitos deletérios de testemunhar ou ouvir repetidamente histórias sobre as consequências do trauma. Esta inclusão pode não ser surpreendente para conselheiros de trauma, já que quase 15-20% desenvolvem sintomas de PTSD ouvindo e compartilhando histórias de sobreviventes. Essa inclusão pode ajudar a legitimar a gravidade das reações dos conselheiros (Arvay & amp Uhlemann, 1996 Meldrum, King, & amp Spooner, 2002). A inclusão também pode servir para desestigmatizar as reações dos primeiros respondentes e reforçar a necessidade de treinamento de bem-estar e cuidados pós-exposição (Royle, Keenan, & amp Farrell, 2009). No entanto, o DSM-5 afirma claramente que o trauma vicário não pode ser o resultado de exposição repetida via mídia eletrônica ou impressa. Isso exclui, por exemplo, o exemplo de caso de McNally (2009) de um indivíduo com sintomas de trauma que testemunhou repetidamente os ataques ao World Trade Center por meio de monitores de televisão.

Remoção de resposta subjetiva

Junto com as mudanças na definição de trauma, o DSM-5 agora exclui a resposta subjetiva A2. O diagnóstico de PTSD agora representa sobreviventes que experimentam outras reações além de medo, impotência ou horror, ou que não exibem nenhuma resposta emocional pronunciada. Por exemplo, um cliente que testemunhou um acidente de carro fatal e, predominantemente, sente uma culpa generalizada por não oferecer suporte pode ser diagnosticado. Essa mudança tem grande significado para várias populações e pode fazer com que mais sobreviventes tenham acesso a cuidados de saúde mental eficazes.

Uma abordagem de quatro fatores

De acordo com as evidências que sustentam um modelo de quatro fatores de PTSD, a APA (2013a) dividiu o critério C anterior em duas categorias distintas dentro do DSM-5: (a) evitação e (b) reatividade negativa e entorpecimento relacionado. O novo critério C (ou seja, evitação persistente) requer apenas um dos dois sintomas de evitação originais. O novo critério D em DSM-5, “Alterações negativas nas cognições e no humor” (p. 271, APA, 2013a), ressalta a noção de que o trauma leva ao entorpecimento inconsciente das emoções positivas e aumento do afeto negativo em geral (Frewen et al., 2010). Emocionalidade negativa persistente e culpa persistente são acréscimos ao perfil de sintoma original, o último dos quais prediz a gravidade e cronicidade do PTSD (Moser, Hajcak, Simons, & amp Foa, 2007). Dois dos sete sintomas devem ser endossados ​​no novo critério D.

O critério B (ou seja, a presença de sintomas intrusivos) permanece inalterado desde o DSM-IVe requer apenas um dos cinco sintomas. O novo critério E, alterações persistentes na excitação, reflete o critério anterior D e inclui um sintoma adicional, comportamentos imprudentes ou autodestrutivos. Os comportamentos autodestrutivos abrangem desde uma direção perigosa até um comportamento suicida (Friedman, 2013). Dois dos agora seis sintomas de excitação alterada são necessários. Apesar dos refinamentos dos critérios, uma sobreposição considerável permanece entre os sintomas de PTSD, como entre a intrusão e o especificador de despersonalização dissociativa.

Especificador Dissociativo

Além da expressão atrasada, o DSM-5 inclui especificadores para sintomas dissociativos em PTSD, com despersonalização ou desrealização constituindo a apresentação primária. A dissociação geralmente prediz severidade, cronicidade e prejuízo significativamente maiores em sobreviventes, bem como responsividade diminuída a abordagens de tratamento comuns (Lanius, Brand, Vermetten, Frewen, & amp Spiegel, 2012). A inclusão deste subtipo reconhece as diferenças no funcionamento neurológico e fisiológico desta população (Felmingham et al., 2008) e as necessidades e considerações clínicas relevantes (Lanius et al., 2012).

Transtorno de estresse pós-traumático em crianças

Ao reconhecer as omissões grosseiras em iterações anteriores do DSM em relação a considerações de desenvolvimento em PTSD, o DSM-5 fornece explicitamente um subtipo pré-escolar para crianças de 6 anos ou menos. Este novo diagnóstico homenageia as experiências e respostas únicas de trauma das crianças, com sintomas que são baseados no comportamento e, portanto, não dependem da complexidade cognitiva ou linguística ausente nos jovens sobreviventes. Por exemplo, os sintomas incluem sono agitado, acessos de raiva ou diminuição da participação em jogos. As crianças podem expressar sintomas por meio da reconstituição do comportamento ou da brincadeira, que podem ou não parecer relacionados ao evento traumático. O subtipo pré-escolar mantém o modelo de três fatores que combina evitação e alterações negativas de humor e cognição. Para contornar preocupações relacionadas a crianças que não atendem aos requisitos do critério C, apenas um dos seis sintomas é necessário. Essas mudanças têm implicações pronunciadas para o aconselhamento de adultos e crianças sobreviventes de traumas.

Implicações para a prática de aconselhamento

Compreender essas mudanças e a razão por trás delas é essencial para uma conceituação completa do cliente e um aconselhamento eficaz. Caso contrário, os conselheiros podem se sentir hesitantes sobre as principais áreas de atendimento, como avaliar a exposição ao trauma, fazer diagnósticos precisos, selecionar intervenções eficazes e preencher pedidos de reembolso. Uma consideração de maneiras específicas que o novo DSM-5 O diagnóstico de PTSD impacta conselheiros, clientes e prática clínica a seguir.

Estrutura de sintomas multifários e prevalência de trauma

O sintoma de PTSD expandido definido no DSM-5 conjunto leva a variações extensas em possíveis respostas ao trauma. O aumento dos sintomas de 17 no DSM-IV-TR a 20 no DSM-5 agora produz mais de 600.000 combinações possíveis de sintomas (Galatzer-Levy & amp Bryant, 2013). Considere este número em comparação com as possíveis 70.000 combinações possíveis no DSM-IV-TR (2000), um número já criticado por sua expansividade, e os escassos 256 possíveis para depressão (Zoellner et al., 2011). Este aumento acentuado nos padrões de sintomas questiona as taxas de prevalência de trauma sob o novo DSM. Um estudo recente estabeleceu taxas de prevalência semelhantes usando DSM-5 e DSM-IV-TR critérios, 39,8% e 37,5%, respectivamente, e uma consistência geral de 87% entre as duas versões (Carmassi et al., 2013). Carmassi et al. (2013) determinou que a discrepância era devida principalmente a indivíduos que não cumpriam o critério C dentro do DSM-IV-TR. Esse achado ilustra o impacto das modificações relacionadas à bifurcação de evitação e entorpecimento. Kilpatrick et al. (2013), no entanto, encontraram prevalência marginalmente diminuída com o DSM-5, citando restrições na definição A1 de trauma. No entanto, ambos os estudos encontraram prevalência significativamente aumentada entre mulheres do que homens usando DSM-5 (Carmassi et al., 2013, Kilpatrick et al., 2013).

Embora a heterogeneidade possa fornecer um escopo e representação mais completos das respostas traumáticas, a variação considerável na apresentação comportamental pode levar à confusão entre conselheiros e clientes (Friedman, 2013). Dois clientes podem se apresentar de maneiras drasticamente diferentes, mas recebem o mesmo diagnóstico. Um cliente com PTSD pode ser desconfiado, ter pesadelos violentos e se comportar de forma agressiva, enquanto outro com diagnóstico de PTSD é mais retraído e se auto-responsabiliza, com emocionalidade negativa dirigida internamente. Por outro lado, um conselheiro pode ter dois clientes que se apresentam de forma análoga e, ainda, devido à natureza do evento traumático, um poderia ser diagnosticado e o outro não. Isso pode causar complicações para os conselheiros no fornecimento de psicoeducação ou na determinação de intervenções clínicas apropriadas.

Os conselheiros encontrarão muitas questões com a face mutável e heterogênea do PTSD. Por exemplo, um conselheiro trabalharia de maneira diferente com o cliente com diagnóstico de PTSD do que com um cliente com apresentação análoga, mas sem diagnóstico de PTSD? As ramificações neurológicas diferem dramaticamente agora, dados os rótulos mutantes e, portanto, exigem intervenções variadas? Como um conselheiro explica a um cliente que teve PTSD sob o DSM-IV que ela não atende mais aos critérios nem se qualifica para reembolso com o novo diagnóstico de transtorno de ajustamento? Ou transtorno de ajustamento, recategorizado como um TSRD em DSM-5, agora é reconhecido por sistemas de pagamento de terceiros como um distúrbio reembolsável? Embora algumas respostas estejam começando a se revelar, uma maior conscientização e adaptação da avaliação, tratamento e administração do trauma podem ajudar os conselheiros a navegar por essas questões e trabalhar com os clientes de maneira eficaz.

Avaliação do cliente

Mudanças precipitadas pelo DSM-5 requerem que os conselheiros estejam perfeitamente cientes dos critérios de diagnóstico de PTSD modificados para uma avaliação cuidadosa dos sobreviventes. A avaliação completa inclui a aplicação de abordagens formais e informais, usando várias fontes de informação e conduzindo rastreios iniciais e contínuos. Durante a transição atual, a avaliação informal torna-se especialmente importante à medida que os esforços para revisar e validar as ferramentas de avaliação formal continuam.

Avaliação informal. Dada a importância central da exposição ao trauma no atendimento ao cliente, os conselheiros podem continuar a lutar para solicitar com sensibilidade as informações necessárias no início do processo de aconselhamento. Habilidades aprimoradas para desenvolver e promover continuamente a aliança terapêutica são essenciais para a divulgação do cliente e para decifrar conscienciosamente essas informações. Alguns clientes podem ser mais reticentes em compartilhar informações, enquanto outros podem revelar relatos muito detalhados de suas histórias. Em ambos os casos, os conselheiros precisam permanecer cientes do risco de nova traumatização durante este processo e acompanhar as sessões de acordo. Friedman (2013) também reconheceu que a conceituação atual de trauma no DSM-5 insinua que o trauma já aconteceu e que o indivíduo está agora “em um contexto de relativa segurança” (p. 763). Esta suposição pode complicar a avaliação de indivíduos em ambientes traumáticos duradouros (por exemplo, violência de parceiro).

Durante a avaliação informal com adultos, os conselheiros devem praticar habilidades de observação aguda para pistas não-verbais que podem sinalizar sintomatologia intrusiva, entorpecente, excitação e dissociativa. Experiências relatadas de sentir-se separado do corpo ou da mente e relatos de que o mundo parece onírico ou irreal são indicadores primários de experiências dissociativas. Pistas objetivas de respostas dissociativas também podem estar presentes, como o cliente aparecendo para espaço para fora (Briere & amp Scott, 2013). Além disso, as respostas comportamentais, como comportamento imprudente e autodestrutivo, também devem ser reconhecidas como respostas potenciais ao trauma. Os dois novos sintomas do critério D relacionados às cognições do cliente, no entanto, exigem que os conselheiros determinem a percepção cognitiva de um sobrevivente do evento, de si mesmo e do mundo, e como as percepções dos dois últimos podem ter mudado após o trauma. Além disso, dada a atual distinção entre sintomas de entorpecimento e evitação, os conselheiros podem precisar discernir as motivações conscientes das inconscientes por trás dos comportamentos do cliente.

Em crianças, a avaliação informal de respostas traumáticas, embora agora facilitada por critérios apropriados ao desenvolvimento, pode ser particularmente desafiadora. Isso requer observação atenta do comportamento, interações interpessoais, padrões de sono e brincadeiras. Cohen et al. (2010) sugeriram que as avaliações das crianças devem levar em conta o início dos sintomas e a alteração dos padrões neles para evitar possíveis diagnósticos errados.Reconhecer como as respostas ao trauma se manifestam em crianças ajudará os conselheiros a identificar corretamente as crianças sobreviventes e as ajudará a obter os cuidados de saúde mental necessários para evitar preocupações potencialmente prolongadas ao longo da vida.

Avaliação formal. Métodos de avaliação formais consistentes com os critérios de diagnóstico revisados ​​são um complemento essencial para a avaliação informal de um conselheiro. Uma adição notável ao DSM-5 é o fornecimento de avaliações diagnósticas. Muitos ainda são considerados “emergentes”, pois a APA continua a reunir feedback dos médicos (APA, 2014). Os conselheiros podem se familiarizar com essas medidas e ficar atualizados sobre sua disponibilidade e validação por meio do DSM-5 website (www.psych.org/practice/dsm/dsm5).

Medidas formais relevantes de PTSD para o DSM-5 incluem o seguinte: Medidas de Sintoma Transversais de Nível 1 para avaliação breve, Medidas de Nível 2 para avaliação específica de domínio em profundidade, Medidas de Gravidade específicas de transtorno e potencialmente Formulários de Desenvolvimento Inicial e Histórico Doméstico (APA, 2014). Nível 1 pesquisas incluem questões relacionadas à evasão, qualidade do sono, pensamentos repetitivos desagradáveis ​​e outros sintomas encontrados em DSM-5 Critérios de PTSD. Este nível fornece uma medida para adultos, uma medida autoavaliada para crianças de 11 a 17 anos e uma medida avaliada pelo responsável para crianças de 6 a 17 anos. Nível 2 Medidas transversais de sintomas permitem explorações mais aprofundadas dos sintomas. As medidas de gravidade específicas do transtorno contêm as escalas curtas de PTSD do National Stressful Events Survey para adultos e crianças de 11 a 17 anos. Embora medidas de proteção estejam disponíveis, a faixa etária aplicável é limitada de 6 a 17 anos. Assim, essas medidas não são adequadas para avaliar sintomas em crianças pré-escolares, apesar do acréscimo de critérios diagnósticos distintos para essa população.

Em adição ao DSM-5 medidas fornecidas pela APA, o Centro Nacional de PTSD atualizou três medidas para incluir DSM-5 critérios: a escala de PTSD administrada pelo médico para DSM-5 (CAPS-5), a lista de verificação de PTSD para DSM-5 (PCL-5), e a lista de verificação de eventos de vida para DSM-5 (LEC-5). Os conselheiros que desejam acessar essas medidas podem enviar solicitações no site do National Center for PTSD (www.ptsd.va.gov/).

Diagnóstico diferencial: um recurso com limitações. Outro componente da avaliação é o diagnóstico diferencial. O uso de medidas atualizadas para avaliação formal nem sempre pode resolver a confusão gerada por facetas de DSM-5 diagnóstico, como critérios de sobreposição. A seleção entre as medidas transversais de Nível 2 pode ser desafiadora, já que muitas atualmente se concentram na ansiedade, raiva e desatenção, que podem não ser aplicáveis ​​ou adequadas na avaliação do TEPT. O diagnóstico diferencial pode ajudar os conselheiros a obter a clareza necessária e muitas vezes é considerado parte integrante de cada encontro clínico inicial e a base para o planejamento do tratamento (First, 2014).

As árvores de decisão permitem a determinação diagnóstica com base na totalidade dos sintomas de apresentação de um cliente e auxiliam na identificação de opções de diagnóstico usando listas de sintomas relevantes para PTSD, incluindo distração, preocupações com o humor, comportamento suicida, ansiedade, evitação e insônia. Das 29 árvores de decisão disponíveis no DSM-5 Handbook of Differential Diagnosis (First, 2014), nove incluem decisões que podem resultar em um diagnóstico preciso de PTSD ou outro TSRD, não incluindo listas com transtorno de ajustamento como o único TSRD.

No entanto, algumas árvores de decisão, que incluem sintomas que refletem os critérios de PTSD, não incluem o transtorno como uma conclusão possível. Por exemplo, o critério D cobre “alterações negativas em cognições e humor”, embora nenhuma das três árvores de decisão associadas ao humor inclua PTSD. O novo sintoma no critério E é “comportamento autodestrutivo ou imprudente”, mas a Árvore de Decisão para Ideação ou Comportamento Suicida não inclui PTSD como um diagnóstico possível, nem sua contraparte para autolesão ou automutilação. Assim, na ausência inicial de informações sobre um evento precipitante, habilidades informais de avaliação bem desenvolvidas para PTSD podem ser a melhor ferramenta que um conselheiro pode usar para formar hipóteses iniciais para a conceituação do cliente e planejamento de tratamento associado.

Novas mudanças no DSM também geram implicações para o tratamento de PTSD. Como observado, o modelo de quatro fatores de PTSD discrimina entre evitação e emocionalidade negativa / entorpecimento. Essa transição enfatiza a necessidade de abordar esses dois construtos como conjuntos de sintomas exclusivos em sobreviventes e destaca a influência da pesquisa da neurociência nas melhores práticas no atendimento ao trauma. Por exemplo, o entorpecimento emocional positivo é considerado um sintoma de base neurológica fora do controle consciente dos sobreviventes, em oposição às respostas comportamentais conscientes ou condicionadas de esquiva com esforço usadas para diminuir a excitação (Asmundson et al., 2004). O grau de entorpecimento emocional versus evitação em clientes (ou vice-versa) sugere subpopulações diferenciais de sobreviventes e, portanto, abordagens de tratamento. Por exemplo, a terapia de exposição provou ser particularmente benéfica para os sintomas de evitação (Asmundson et al., 2004). No entanto, dada a sobreposição conceitual de longa data na evitação e nos sintomas de entorpecimento, as medidas ideais para avaliar as respostas ao tratamento ao entorpecimento emocional foram limitadas (Orsillo, Theodore-Oklota, Luterek, & amp Plumb, 2007). Esses achados sugerem que o tratamento eficaz para clientes com trauma pode se tornar cada vez mais multidimensional e multidisciplinar.

A adição de novos sintomas dentro do critério E e subtipos de PTSD exige abordagens de tratamento modificadas e metas para os sobreviventes que preenchem esses critérios. Por exemplo, a inclusão de comportamentos imprudentes ou autodestrutivos como uma característica da hiperexcitação no critério E agora abrange o comportamento suicida (Friedman, 2013). Os pesquisadores há muito denotam fortes correlações entre PTSD e risco de suicídio (Krysinka & amp Lester, 2010). A inclusão do comportamento autodestrutivo como sintoma finalmente dá crédito a essa relação. Os conselheiros devem praticar vigilância e resposta aos sinais de alerta de suicídio. Em relação ao tratamento, a tolerância ao sofrimento demonstrou moderar PTSD e comportamento suicida (Anestis, Tull, Bagge, & amp Gratz, 2012), embora o apoio social percebido possa amortecer o impacto dos sintomas de trauma em tal comportamento (Panagioti, Gooding, Taylor, & amp Tarrier, 2014). Da mesma forma, a adição de subtipos dissociativos destaca a gravidade e a singularidade dessa subpopulação e a necessidade de considerações de tratamento adequadas. Cloitre et al. (2012) endossou um tratamento em estágios enfatizando a regulação afetiva e interpessoal como uma opção para o tratamento da dissociação no PTSD.

O acréscimo de um diagnóstico de PTSD pré-escolar aumenta a importância perceptível do aconselhamento informado sobre trauma com crianças e famílias. A pesquisa sobre as melhores práticas com crianças de 6 anos ou menos apóia o uso de terapia cognitivo-comportamental (TCC), individualmente ou em grupos, mais notavelmente TCC focada no trauma, bem como EMDR psicoterapia relacional pai-criança e terapia lúdica (Scheeringa, 2014 ) Scheeringa enfatizou que a chave para trabalhar com essa faixa etária é envolver a criança em métodos adequados ao desenvolvimento que respeitem as habilidades lingüísticas e introspectivas (2014). Embora algumas implicações de tratamento decorrentes da DSM-5 são atualmente discerníveis, pesquisas adicionais sobre as melhores práticas para abordar novos sintomas e padrões de sintomas de PTSD em crianças e adultos irão informar a prática.

Reembolso e ramificações legais

Implicações adicionais de DSM-5 modificações, como consequências para a saúde, permanecem em grande parte desconhecidas. Implicações gerais de saúde são exploradas em um arquivo fornecido no DSM-5 website (APA, 2013b), com os principais focos, incluindo codificação da Classificação Internacional de Doenças (CID) e avaliação de deficiência e funcionalidade. A APA (2013b) garantiu “atualizações periódicas de acordos com órgãos federais, seguradoras privadas e bancas de exames médicos à medida que se tornassem disponíveis” (p. 4). Pode-se esperar que as seguradoras continuem a reembolsar o PTSD. No entanto, uma expectativa ou esperança paralela é que as empresas comecem a reembolsar de forma mais consistente PTSD subliminar, transtorno de ajustamento e diagnósticos relacionados.

Embora as mudanças para PTSD no DSM-5 foram baseadas empiricamente e surgiram após considerável análise e debate, várias áreas de preocupação e supervisão ainda permanecem. A pesquisa permanece confusa sobre as taxas gerais de prevalência de trauma vicário (TV) em profissionais de saúde mental (Kadambi & amp Ennis, 2004). Dada a inclusão de TV nas definições de trauma, o aumento esperado de diagnósticos de PTSD em clientes e o potencial relacionado para reembolso e acesso a cuidados para uma gama mais ampla de clientes traumatizados, a prevalência de TV em médicos também pode aumentar. Mais pesquisas são necessárias sobre prevalência, fatores de risco e proteção, e ajuda eficaz para conselheiros que sofrem de TV. A adição de VT no DSM-5 fornece uma construção diagnóstica, mas pesquisas futuras produzirão contribuições notáveis ​​para a conceitualização e informarão as práticas de aconselhamento para indivíduos que vivenciam TV.

Além disso, um crescente corpo de evidências sugere que um diagnóstico tradicional de PTSD não é suficiente para descrever a gama e intensidade da sintomatologia experimentada em sobreviventes de abuso persistente e recorrente, especialmente abuso durante os primeiros estágios de desenvolvimento. A pesquisa determinou que tal trauma iterativo e precoce engendra sequelas sintomáticas divergentes do início adulto ou atos isolados de violência (Herman, 1992b van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday, & amp Spinazzola, 2005). Herman (1992b) e van der Kolk et al. (2005) propôs uma formulação diagnóstica distinta do PTSD: PTSD complexo ou transtornos de estresse extremo não especificados de outra forma (DESNOS). A natureza profundamente perturbadora do DESNOS levou os pesquisadores a caracterizar o PTSD complexo como uma experiência de “morte mental” (p. 617 Ebert & amp Dyck, 2004). Em testes de campo sobre a adição de PTSD complexo nas próximas edições de DSM, 68% das crianças que sofreram abuso sexual apresentaram PTSD complexo além de uma expressão de PTSD sozinho (Roth, Newman, Pelcovitz, van der Kolk, & amp Mandel, 1997). Em um acompanhamento de estudos de ensaio de campo anteriores, van der Kolk et al. (2005) descobriram que o trauma interpessoal precoce dá origem a uma patologia mais complexa do que a vitimização interpessoal posterior, e que quanto menor a idade de início do trauma, maior a probabilidade de o indivíduo sofrer de TEPTC. No entanto, na época do DSM-5Publicação, o sub-grupo de trabalho TSRDD do DSM-5 determinou que não havia atualmente informações suficientes sobre a distinção e difusão do transtorno para justificar um diagnóstico formal (Friedman, 2013). No entanto, o grupo incorporou certos sintomas DESNOS propostos (por exemplo, comportamento autodestrutivo, subtipo dissociativo) no diagnóstico reformulado (Friedman et al., 2011). Dadas as evidências de consequências deletérias exclusivas de traumas precoces e repetidos, a conceitualização e validação contínuas do DESNOS serão essenciais.

Apesar de DSM-5 fornece melhorias para diagnósticos de PTSD, ele também apresenta desafios notáveis ​​e gera inúmeras perguntas não respondidas para conselheiros e outros profissionais de saúde mental. As experiências do conselheiro no campo informarão a prática e a pesquisa contínua fornecerá uma compreensão mais coerente dos critérios como emocionalidade negativa e entorpecimento, avaliação precisa de TSRDs e ramificações em ambientes jurídicos, de saúde e forenses. Para continuar a trabalhar de forma ética dentro de seu escopo de prática (American Counseling Association, 2014), os conselheiros devem garantir que sejam treinados na área de trauma e continuar a buscar educação profissional e orientação sobre os desenvolvimentos contínuos neste tópico.

Conflito de interesses e divulgação de financiamento

O autor relatou nenhum conflito de juros ou contribuições de financiamento para o desenvolvimento deste manuscrito.

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